※鏡文不要
FAX：098（887）1071【担当：長田・河内】
平成 26 年度 福祉・介護人材育成基盤整備事業
周知講演会
1.
受講申込書（３月２３日開催）
施設・事業所
平成
年
月
日
施設・事業所名
（あてはまる種別を○
で囲んでください。
）
住
②障害
③児童
④その他（
）
〒
所
連 絡 先
2.
種別：①高齢
TEL：
記入者：
FAX：
受講者名
ふりがな
氏
名
職
名
現職経験年数
年
月
年
月
年
月
年
月
※送信後は、確認の御連絡をお願いいたします。連絡先：098-882-5703【担当：長田・河内】
※現職経験年数は、平成 27 年 3 月末現在の年月を御記入ください。
※ご提供いただきました個人情報につきましては、本事業運営のためのみ使用し、他の目的での使用や、
第三者へ提供することはありません。