@1,000× 基= 円

(様式第1号)
※1 受付日 平成 年 月 日 ※2 許可番号
熊谷市商品券発行事業実行委員会
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会長 大久保 和政 様
熊谷市商品券発行事業
取扱加盟店(商品券取扱事業所)申込書
当事業所は、本事業の趣旨を理解しそれに賛同して、熊谷市プレミアム付商品券及び「まち元気」熊谷市商品券取扱
事業所として登録を申請致します。また、参画にあたり参加条件を満たしていること・申請の内容に虚偽がないこと・自ら
商品券を購入し自店舗で使用されたかの様に偽り換金する等の不法行為をしないことを誓約し、万一これらに反すること
が発覚した場合は、相応の処罰(詐欺罪等)を受けることに同意します。
ふりがな
事業所名
ふりがな
印
代表者名
事業所住所
〒
TEL
FAX
所属団体
事業内容
(業種等)
1.生活総合 2.スーパー 3.食料品 4.最寄品(食品除く)
5.家電販売 6.その他小売 7.飲食店 8.生活サービス
9.その他サービス 10.自動車関連 11.住宅関連 12.旅行・レジャー 13.その他
具体的な業種
ふりがな
チラシ等掲載用
事業所名(屋号)
郵送先 住所
・ 同上 〒
・ 同上 担当者名
追加のぼり旗希望
・ 不要 @1,000× 基= 円
※のぼり旗は、申込み1件に対し、1基無料で配布致します。
※追加のぼり旗については、1基1,000円としご希望の場合は「のぼり旗希望欄」へ追加希望数をご記入ください。
※ご記入いただいた情報は、各種連絡、情報提供の為に利用し、取扱いにつきましては発行者の守秘義務に則り
厳重に管理いたします。