(様式第1号）
※1　受付日　平成　年　月　日　※2　許可番号
熊谷市商品券発行事業実行委員会
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会長　大久保　和政　様
熊谷市商品券発行事業
取扱加盟店（商品券取扱事業所）申込書
当事業所は、本事業の趣旨を理解しそれに賛同して、熊谷市プレミアム付商品券及び「まち元気」熊谷市商品券取扱
事業所として登録を申請致します。また、参画にあたり参加条件を満たしていること・申請の内容に虚偽がないこと・自ら
商品券を購入し自店舗で使用されたかの様に偽り換金する等の不法行為をしないことを誓約し、万一これらに反すること
が発覚した場合は、相応の処罰（詐欺罪等）を受けることに同意します。
ふりがな
事業所名
ふりがな
印
代表者名
事業所住所
〒
ＴＥＬ
ＦＡＸ
所属団体
事業内容
（業種等）
1.生活総合　2.スーパー　3.食料品　4.最寄品（食品除く）
5.家電販売　6.その他小売　7.飲食店　8.生活サービス
9.その他サービス　10.自動車関連　11.住宅関連　12.旅行・レジャー　13.その他
具体的な業種
ふりがな
チラシ等掲載用
事業所名（屋号）
郵送先　住所
・　同上　〒
・　同上　担当者名
追加のぼり旗希望
・　不要　＠１,０００×　基＝　円
※のぼり旗は、申込み１件に対し、１基無料で配布致します。
※追加のぼり旗については、１基１,０００円としご希望の場合は「のぼり旗希望欄」へ追加希望数をご記入ください。
※ご記入いただいた情報は、各種連絡、情報提供の為に利用し、取扱いにつきましては発行者の守秘義務に則り
厳重に管理いたします。

熊谷商事 ＠1,000× 基＝ 円

新宮市嘱託職員採用試験申込書

様式第1号(第3条関係) 和光市保育クラブ入所申込書 年 月 日 和光市長

平成 年 月 日 奄 美 市 長 様 補助対象従業員（本人） 氏 名 生年月日 年 月

犬 の 死 亡 届

「さくら樹木合葬墓地」使用申込書

周知講演会 受講申込書

相談会 - 東邦銀行

事業承継マッチングチラシ（譲受用）;pdf

留意事項 高等学校等就学支援金受給非該当確認書（4月申請用）;pdf

保護者又は保証人及び学生の氏名等の変更届

平成28年高遠城址公園さくら祭りアルバイト勤務希望届

公聴会の公述人申出書

(様式第1号） 公 益 社 団 法 人 千 葉 県 園 芸 協 会 農 業 無 料 紹 介 所

内 職 証 明 書

日 時 場 所 定 員 申込方法 育児休業 時 所 員 申込方法 平成 29 年 1 月

菊池俊男奨学金 - 那珂川町役場

申込書 [PDFファイル／40KB]

変更申込書 au Office Number - KDDI Online Shop for Business

本人通知事前登録申込書

申込様式（記入例）（PDF：329KB）

マネジメント - JMAマネジメントスクール