アミー保育園　高島園　入園申込書保育園への入園につき、下記の通り申し込みます。平成　年　月　日なお、届出内容が事実に相違した場合には、入園申込を取り消しさせていただく場合があります。印申込者（保護者氏名）フリガナ申込児童名申込者（保護者）生年続柄月日平成　年　月　日性（　歳）別〒　住所フリガナ自宅の電　話氏名氏　名続柄年齢申込児童の同居家族日中の連絡先生年月日勤務先・学校・幼稚園・保育園等の名称・所属・電話番号等・　・（　）　歳・　・（　）　歳・　・（　）　歳・　・（　）　歳・　・（　）　希望保育時間歳希望保育コース週　４日　５日　６日（○印を記入）土曜保育　希望　希望無し名称：午前　時　分頃～午後　時　分頃入園希望日平成　年　月　日保育の実施を必要とする期間平成　年　月　日　～　平成　年　月　日健診の受診　無　有　（最後に受けた健診：　年　月　日　）（児 ○童印のを健記康入状）況一世人帯親送予迎定の健診時の指摘事項・その他発達上の心配事や定期的な通院等無　有　（内容：　）アレルギーの有無　無　有　（内容：　）ひとり親世帯である　はい　・　いいえ送り父　母　祖父　祖母　その他（　）迎え父　母　祖父　祖母　その他（　）保育園申込状況単願　・　併願　(　認可　横浜保育室　その他　)　入園にあたり、特に配慮が必要なことなどをご記入ください ※入園は書類選考をさせていただいたうえ、面接を行ったのち決定をさせていただきます注：ＦＡＸ送信される方はこちらにお名前をご記入ください（　）裏面につづく ↓ 保育園入園理由申立書平成・該当の欄に記入し、□の当てはまるところにレをつけてください。年月保護者氏名父の状況就労形態 □　常勤 □　派遣 □　パート □　内職日母の状況 □　アルバイト □　自営 □　常勤 □　派遣 □　パート □　内職 □　アルバイト □　自営勤務(予定)先名所在地 (　□自宅 □自宅外) 就仕事の内容労の ≪居宅内≫　（平均を記入）就労時間・日数場１日時間　週時間日/月合 ※居宅内外両方ある場合 ≪居宅外≫　（平均を記入）はそれぞれ記入してください１日時間　週時間日/月残業は含みません夜勤 □　無 □　有（月　回） (　□自宅 □自宅外) ≪居宅内≫　（平均を記入）１日時間　週時間 ≪居宅外≫　（平均を記入）１日時間　週時間夜勤 □　無 □　有日/月日/月（月　回）休憩時間は含みます保育園入園後の就労時間・日数産休育休中の方ひとり親の場合申込児童以外の出産病気・けが・障害の場合（平均を記入）時間　週時間日/月 □　産休 □　育休年　月　日　～　年　月　日（繰り上げ □　可 □　不可）１日（平均を記入）時間　週時間日/月 □　産休 □　育休年　月　日　～　年　月　日（繰り上げ □　可 □　不可）１日【理由】 □　離婚 □　死別 □　別居（調停　□　無　□　有＜証明書□　無　□　有＞　□その他年月日（ごろ）から出産の予定がありますか □　無　□　有（予定日年　月　日　ごろ）出産後の育児休業予定 □　無 □　有（終了予定年　月　日　ごろ）傷病・障害名手帳の有無状況入院の期間通院の期間・日数生活の制限 □　有　（手帳級） □　無 □　入院 □　通院 □　自宅療養年　月　日　～　年　月　日年　月　日　～　年　月　日月日週日（平均を記入） □　無　□　有→□仕事□家事□育児□その他 □　有　（手帳級） □　無 □　入院 □　通院 □　自宅療養年　月　日　～　年　月　日年　月　日　～　年　月　日月日週日（平均を記入） □　無　□　有→□仕事□家事□育児□その他生活の制限の内容（具体的に）被介護者氏名親族の介助・看護の場合被介護者生年月日同居の有無求職中の場合年月日 M/T/S/H 年月日 □　同居 □別居 □　同居 □別居被介護者の住所（別居の場合）介護保険の利用手帳の有無介護内容通学の場合 M/T/S/H 児童との続柄 □　有 □　無 □　有　（手帳級） □　無 □自宅介護 □通院付添い □入院付添い □施設通所付添い □その他（） □　有 □　無 □　有　（手帳級） □　無 □自宅介護 □通院付添い □入院付添い □施設通所付添い □その他（）年　月入学　年制の　年次在学週　日：～： □　インターネット、求人誌等で仕事を探している □　ハローワークや派遣に登録して仕事を探している □　その他入園後３ヶ月以内に雇用証明が提出できない場合は退園します。年月日年　月入学　年制の　年次在学週　日：～： □　インターネット、求人誌等で仕事を探している □　ハローワークや派遣に登録して仕事を探している □　その他入園後３ヶ月以内に雇用証明が提出できない場合は退園します。年月日学校名所在地学年受講日求職活動状況（具体的に）署名欄署名署名