新潟アルビレックスランニングクラブ ジュニア陸上SPRING CAMP 申込書 フリガナ 性別 参加者氏名 平成 年 月 日 (満 才） 生年月日 学校名/学年 小学校 男 ・ 女 型 血液型 年生 フリガナ 当クラブジュニア陸上 スクール生ですか？ 保護者氏名 はい ・ いいえ 〒 住所 電話番号 緊急時連絡先 FAX番号 メールアドレス (携帯など） 最終日の送迎バス乗車希望 ※○をお付け下さい。 送迎バスを希望します ・ 送迎バスを希望しません 送迎バス下車希望場所（ 新潟駅南口 ・ 栄SA ・ 山谷SA ・ 村上体育館 ・ 胎内B＆G体育館 ） 健康診断自己申告書 （１） 現在治療中の病気や怪我がある。 ① ある ② ない 内容 （２） （１）以外で持病やアレルギー、食べ物アレルギーがある。 ① ある ② ない 内容 （３） 今までに大きな怪我や手術をしたことがある。 ① ある ② ない 内容 （４） 医師による運動制限がある。 ① ある ② ない 内容 （５） 常用している薬がある。 ① ある ② ない 内容 （６） 保護者から観た健康状態、その他お話しておきたいことなど。 内容 ＜ 参加同意書 ＞ ・私は内容を十分理解した上、キャンプへの参加を希望します。 ･私は身体状況を申告の上、キャンプへの参加を希望します。 ･参加後は指導者の指示に従い、ルールを守りながら練習、団体行動に励むことを誓います。 ・キャンプ中の不慮の事故に際しましては、加入保険の範囲にて補償することに同意します。 ・その他、概要にある諸注意事項に同意いたします。 参加者氏名 保護者氏名 印 新潟アルビレックスランニングクラブ 〒951-8131 新潟市中央区白山浦1丁目614-5 白山ビル7F TEL：025-201-7666 FAX：025-201-7656 E-mail：[email protected] URL：http://www.albirex-rc.com
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