２号３号認定理由申立書 利用（希望）児童氏名・生年月日 （ 年 月 日生） ■子ども・子育て支援制度 施設・事業名 □申請中 □利用中 ・該当する保育を必要とする事由欄から、保育を必要とする事を 証明する書類が整っていることを確認し、状況についてご記入く □申請中 □利用中 （ 年 月 日生） ださい。 ・該当する項目が複数ある場合は、全ての項目への記入と必要書類の提出が必要です。 （例：就労中だが妊娠している場合は「就労中」「出産」双方を記入） ・父、母全ての申立てが必要です。なお、父母以外の方が保護者の場合についても申立てが必要です。用紙が不足する場合は、コピーしてご記入く ださい。 （ 保育を必要と する事由 就 労 中 雇用され 予 ている方 定 含 む 必要書類 雇用(予定）証明書【新規用】 様）】の状況 いずれかに○をつけてください。 雇用形態 【父・母・（ 様）】の状況 いずれかに○をつけてください。 □常勤 ・ □パート ・ □アルバイト □常勤 ・ □パート ・ □アルバイト □派遣 ・ □内職 ・ □自営 □派遣 ・ □内職 ・ □自営 ※シフト勤務の方は直近２～３か 勤務（予定） 先名 月分のシフト表も提出してくださ い 所在地 ） の 方 【父・母・（ ※提出書類の確認を再度お願いします。 自営業 就労（予定）申告書【新規用】★ の方 仕事の内容 （□ 自宅 ・ □ 自宅外） （□ 自宅 ・ □ 自宅外） 傷病名又は 障害名 診断書 □無 □有（ 手帳 級） 手帳の有無 □無 □有（ 手帳 級） 病 病気の方 ※保育が困難なことが記載さ 気 状況 □入院 ・ □通院 ・ □自宅療養 □入院 ・ □通院 ・ □自宅療養 れたもの ・ 入院の期間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 障 害 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 通院の の ※身体障害 期間・日数 者手帳 あ 月 日 ・ 週 日（平均を記入） 月 日 ・ 週 日（平均を記入） 手帳番号・ る 障害のあ 障害者手帳等 本人欄・障 生活の制限 □無・ □有→□仕事□家事□育児□その他 □無・ □有→□仕事□家事□育児□その他 る方 の写し 方 害名が確認 生活の制限 できる部分 内容 の写し （具体的に） 障害児・ 者の介護 （通学等 介 への付添 護 を含む） の 方 介護を受けてい る人の障害者手 帳又は要介護認 定を受けているこ との分かる書類 （介護保険証等） もしくは 通園・通学証明 書 ※愛の手 被介護者名 帳・精神障 被介護者 害者保健福 明/大/昭/平 年 月 日 生年月日 祉手帳 児童との続柄 手帳番号・ 本人欄が確 同居の有無 □ 同居 ・ □ 別居 認できる部 ※別居の場合のみ記入 分の写し 被介護者 の住所 明/大/昭/平 年 月 日 □ 同居 ・ □ 別居 ※別居の場合のみ記入 病名・障害名 ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ 病人を介 病人の診断書 護してい る場合 ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ 通学の方 出産の方 在学証明書 時間割表（ｶﾘｷｭﾗ ﾑ表） ※ﾀｲﾑｽｹ 介護保険の利用 □無 □有（要介護度 ・要支援 ） □無 □有（要介護度 ・要支援 ） ｼﾞｭｰﾙは具体 的な内容を記 手帳の有無 □無 □有（ 手帳 級） □無 □有（ 手帳 級） 入してくださ い。 □自宅介護 □通院付添 □入院付添 □自宅介護 □通院付添 □入院付添 介護内容 やむを得ず時 学校名 間割表が提出 できない場合 所在地 はﾀｲﾑｽｹ ｼﾞｭｰﾙの記入 学年 欄にご記入く ださい。 通学（受講）日 □施設通所付添 □その他（ ） □施設通所付添 □その他（ ） 年 月入学 ／ 年制の 年次在学 週 日 、 ： ～ ： . 年 月入学 ／ 年制の 年次在学 週 日 、 ： ～ ： . 出産予定日 平成 年 月 日 母子健康手帳の写し （表紙と分娩（出産）予定日が □育児休業取得（ 年 月～ 年 月） □仕事復帰 産後の予定 確認できる部分） □自宅でみるため利用申請を取り下げる □その他（ ） 雇用(予定）証明書【新規用】 求職中の方 ※利用開始後３か月以内に 提出。提出できない場合は利 用を止めていただきます。 求職活動 状況 □ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・求人誌等で仕事を探している □ﾊﾛｰﾜｰｸや派遣に登録して仕事を探している □その他（ ） □ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・求人誌等で仕事を探している □ﾊﾛｰﾜｰｸや派遣に登録して仕事を探している □その他（ ） 利用開始後３か月以内に雇用証明書が提出でき 利用開始後３か月以内に雇用証明書が提出でき ない場合は利用を止めます。 ない場合は利用を止めます。 署名欄 年 月 日 年 月 日 署名 署名 ★勤務時間が固定されていない方はタイムスケジュールも提出してください。 タイムスケジュール 次の理由で申請される方は、保育を必要とする状況をご記入ください。 ① 介護・看護の方 ② 就労先が複数の方 ③ 変則勤務の方（シフト表が提出できる場合は省略可） ④ 通学の方（時間割表が提出できる場合は省略可） ⑤ その他保育を必要とする状況を資料で証明できない方 申告者署名 月 火 水 木 金 続柄（ ） 土 日 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 申告者署名 続柄（ ） 月 火 水 木 金 土 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 ※曜日によって状況が変わらない場合には、月曜日のみ記入し、他は「同左」とご記入ください。 備考 ※スケジュールに関して必要なことを、備考欄にご記入ください。 日 記入例（保育を必要とする事由： 介護 ） 利用（希望）児童氏名・生年月日 ２号３号認定理由申立書 ■子ども・子育て支援制度 施設・事業名 〇〇 保育園 横浜 五郎 （ H ２７ 年１０月 ８日生） ☑申請中 □利用中 ・該当する保育を必要とする事由欄から、保育を必要とする事を 証明する書類が整っていることを確認し、状況についてご記入く □申請中 □利用中 （ 年 月 日生） ださい。 ・該当する項目が複数ある場合は、全ての項目への記入と必要書類の提出が必要です。 （例：就労中だが妊娠している場合は「就労中」「出産」双方を記入） ・父、母全ての申立てが必要です。なお、父母以外の方が保護者の場合についても申立てが必要です。用紙が不足する場合は、コピーしてご記入く ださい。 （ 保育を必要と する事由 就 労 中 雇用され 予 ている方 定 含 む 必要書類 雇用(予定）証明書【新規用】 様）】の状況 いずれかに○をつけてください。 雇用形態 ※シフト勤務の方は直近２～３か 勤務（予定） 先名 月分のシフト表も提出してくださ 【父・母・（ 様）】の状況 いずれかに○をつけてください。 ☑常勤 ・ □パート ・ □アルバイト □常勤 ・ □パート ・ □アルバイト □派遣 ・ □内職 ・ □自営 □派遣 ・ □内職 ・ □自営 （株）〇×△□ い 所在地 ） の 方 【父・母・（ ※提出書類の確認を再度お願いします。 自営業 就労（予定）申告書【新規用】★ の方 仕事の内容 神奈川県川崎市□□区○△１２３－４ （□ 自宅 ・ ☑ 自宅外） 営業 （□ 自宅 ・ □ 自宅外） 傷病名又は 障害名 診断書 手帳の有無 □無 □有（ 手帳 級） □無 □有（ 手帳 級） 病 病気の方 ※保育が困難なことが記載さ 気 状況 □入院 ・ □通院 ・ □自宅療養 □入院 ・ □通院 ・ □自宅療養 れたもの ・ 入院の期間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 障 害 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 通院の の ※身体障害 期間・日数 者手帳 あ 月 日 ・ 週 日（平均を記入） 月 日 ・ 週 日（平均を記入） 手帳番号・ る 障害のあ 障害者手帳等 本人欄・障 生活の制限 □無・ □有→□仕事□家事□育児□その他 □無・ □有→□仕事□家事□育児□その他 る方 の写し 方 害名が確認 生活の制限 できる部分 内容 の写し （具体的に） 障害児・ 者の介護 （通学等 介 への付添 護 を含む） の 方 介護を受けてい る人の障害者手 帳又は要介護認 定を受けているこ との分かる書類 （介護保険証等） もしくは 通園・通学証明 書 ※愛の手 被介護者名 帳・精神障 被介護者 害者保健福 明/大/昭/平 年 月 日 生年月日 祉手帳 児童との続柄 手帳番号・ 本人欄が確 同居の有無 □ 同居 ・ □ 別居 認できる部 ※別居の場合のみ記入 分の写し 被介護者 の住所 病名・障害名 ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ 病人を介 病人の診断書 護してい る場合 ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ 通学の方 出産の方 在学証明書 時間割表（ｶﾘｷｭﾗ ﾑ表） 横浜 ウメ 明/大/昭/平 ５ 年 ２ 月 １６ 日 祖母 ☑ 同居 ・ □ 別居 ※別居の場合のみ記入 ○○症 ※ﾀｲﾑｽｹ 介護保険の利用 □無 □有（要介護度 ・要支援 ） □無 ☑有（要介護度 ３ ・要支援 ） ｼﾞｭｰﾙは具体 的な内容を記 手帳の有無 □無 □有（ 手帳 級） □無 ☑有（ 身体障害者 手帳 ３ 級） 入してくださ い。 □自宅介護 □通院付添 □入院付添 ☑自宅介護 □通院付添 □入院付添 介護内容 やむを得ず時 学校名 間割表が提出 できない場合 所在地 はﾀｲﾑｽｹ ｼﾞｭｰﾙの記入 学年 欄にご記入く ださい。 通学（受講）日 □施設通所付添 □その他（ ） □施設通所付添 □その他（ ） 年 月入学 ／ 年制の 年次在学 週 日 、 ： ～ ： . 年 月入学 ／ 年制の 年次在学 週 日 、 ： ～ ： . 出産予定日 平成 年 月 日 母子健康手帳の写し （表紙と分娩（出産）予定日が □育児休業取得（ 年 月～ 年 月） □仕事復帰 産後の予定 確認できる部分） □自宅でみるため利用申請を取り下げる □その他（ ） 雇用(予定）証明書【新規用】 求職中の方 ※利用開始後３か月以内に 提出。提出できない場合は利 用を止めていただきます。 求職活動 状況 □ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・求人誌等で仕事を探している □ﾊﾛｰﾜｰｸや派遣に登録して仕事を探している □その他（ ） □ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・求人誌等で仕事を探している □ﾊﾛｰﾜｰｸや派遣に登録して仕事を探している □その他（ ） 利用開始後３か月以内に雇用証明書が提出でき 利用開始後３か月以内に雇用証明書が提出でき ない場合は利用を止めます。 ない場合は利用を止めます。 署名欄 年 月 日 年 月 日 署名 署名 ★勤務時間が固定されていない方はタイムスケジュールも提出してください。 タイムスケジュール 次の理由で申請される方は、保育を必要とする状況をご記入ください。 ① 介護・看護の方 ② 就労先が複数の方 ③ 変則勤務の方（シフト表が提出できる場合は省略可） ④ 通学の方（時間割表が提出できる場合は省略可） ⑤ その他保育を必要とする状況を資料で証明できない方 申告者署名 横浜 雪子 月 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 ６時～８時 起床、準備、 食事介助 火 続柄（ 母 ） 水 木 金 同左 同左 同左 土 日 ７時～９時 起床、準備、 食事介助 ９時～12時 デイサービス への送迎 12時30分～ 14時 食事準備、 食事介助 16時00分～ 18時30分 食事準備、 食事介助 10時30分～ 11時30分 マッサージ 12時30分～ 14時 食事準備、 食事介助 19時00分～ 20時00分 入浴介助 19時00分～ 20時00分 入浴介助 21時00分～ 22時00分 就寝介助 21時00分～ 22時00分 就寝介助 同左 同左 16時00分～ 18時30分 食事準備、 食事介助 申告者署名 続柄（ ） 月 火 水 木 金 土 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 ※曜日によって状況が変わらない場合には、月曜日のみ記入し、他は「同左」とご記入ください。 備考 ※スケジュールに関して必要なことを、備考欄にご記入ください。 日
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