コナミスポーツクラブ利用補助申請書（法人会員証作成申込書） 発行日:平成 年 月 日 以下のとおり、スポーツ利用補助を申し込みます。加入者（被保険者、被扶養者）資格の喪失、都度利用から月会員 への変更、月会員から都度利用への変更などに伴い、本申請によって発行された会員証が無効になった場合は遅滞 なく、貴健康保険組合に返却いたします。 会員受付№ 記 号 番 号 A・法人契約都度利用会員 被保険者証番号 法人コード Ｄ８４０７４８０００ B・法人契約個人会員 大阪読売健康保険組合 契約法人名 事業所名 申請者（被保険者） 印 ふ り が な 利用者名 生年月日 被保険者 （Aの場合補助限度：月８回） ふ り が な 生年月日 被扶養者である配偶者 （Aの場合補助限度：月４回） 〒 － 住所 電話番号 自宅 － － 携帯電話 － － 上記申請者が体育奨励事業（スポーツ施設利用補助）の対象者であることを確認し、補助を承認する 〒５３０－００５５ 承認欄 大阪市北区野崎町５－９ 大阪読売健康保険組合 電話０６－６３１２－０８５８ ＦＡＸ０６－６３１２－０８６１ ※本申請書の有効期間は発行の日から１か月。 担当者承認印
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