受講申込書 株式会社ステイラック 御中 株式会社ステイラックが主催するワークショップを受講することを希望致しま す。 お申し込み日 平成 年 月 日 生徒記入欄 住所 電話 印 氏名 ○ 保護者記入欄 （生徒が未成年の場合のみご記入お願い致します） 私は、上記受講者が当社が主催するワークショップに参加することを承諾致します。 住所 電話 印 氏名 ○ 生徒との続柄 ※コピーの上保管頂きますよう御願い致します。 プロフィール1 全身写真 バストアップ写真 ※Lサイズ程度 ※カラー写真のみ ※顔がわかるもの ※しっかりと貼ってください。 ふりがな 生年月日 昭和 氏名 年 平成 月 日 生 （満 歳） 趣 味 特 技 資 格 免 許 芸 歴 期間 名称・内容 レ ス ン 歴 平成 年 月 日記入 株式会社ステイラック プロフィール２ ふりがな 現 〒 住 所 都・道 市・区 府・県 郡 TEL ふりがな 実 家 〒 住 所 都・道 市・区 府・県 郡 TEL 携帯電話番号 本 人 PCメールアドレス 緊 急 連 絡 ※① 先 携帯メールアドレス ※① ふりがな 保護者氏名 続柄 保 護 電話番号 者 緊 急 携帯電話番号 連 絡 先 勤務先名称 TEL 最終学歴 学校名 勤務先（学校）名称 年 月卒業 学科 学年 ＜希望クラス＞ 以下該当する箇所に◯をつけてください。 第一希望クラス Aクラス/Bクラス/Cクラス 第二希望クラス Aクラス/Bクラス/Cクラス ※HP記載日時参照 ※ご希望に添えない場合も御座います。あらかじめご了承下さい。 備考（その他 何かありましたらご記入下さい） ※①メールアドレスがわかりづらい場合はその詳細を空いた箇所に記載してください。例：「０（ゼロ）」や「O（アルファベットのオー」、「１（いち）」や「l（アルファベットのエル）」等 上か下の空いている箇所に読み仮名等を記載。
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