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平成　年　月　日
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※当クリニックではプライバシーの関係でお名前を呼ぶ際は番号でご案内いたします。
※ご記入戴いたメールアドレス宛に予約日前日確認のご連絡をさせて戴きます。それ以外の目的には使用致しませんのでご安心下さい。
※迷惑メール防止設定等をされている場合は、@yahoo.co.jp が受信できるよう設定変更をお願いいたします。
1.どうなさいましたか？
□ 眠れない　□ 気分が沈む　□ やる気がでない　□ 食欲がない □ 不安・緊張　□ 過呼吸　□ 動悸　□ イライラする
□ その他（具体的にご記入ください）
2.今までにかかった病気はありますか？
ある　・　ない　わかる範囲でかまいませんのでお書きください
3.薬や食物でアレルギーになったことはありますか？
ある　・　ない　わかる範囲でかまいませんのでお書きください
4.現在飲んでいる薬はありますか？
ある　・　ない　わかる範囲でかまいませんのでお書きください
5.何を見て来院されましたか？
□ ホームページ　□ 駅の広告看板　□ 当ビルの看板　□ 紹介
□バスの広告アナウンス　□ その他（具体的にご記入ください）
以上、ご記入ありがとうございます。

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