委任状 - 高知市

委任状
個人番号・通知カード用
※委任状は，委任者本人（たのむ人）がすべて記入してください。
高知市長様
住民票の
住所
本人
（委任者）
氏名
生年月日明・大・昭・平　年　月　日
日中連絡のと
れる電話番号
住所
代理人
氏名
生年月日明・大・昭・平　年　月　日
□
通知カードの送付先に係る居所情報登録申請
（居所を記入してください。）
居所:
委任内容
※該当するも
のに，レ点を
お願いいたし
ます。
□
□
□
□
□
□
個人番号変更請求
※個人番号が漏えいして不正利用のおそれがある場合に限られます。
また，疎明資料等の提出が必要です。
通知カードの交付（高知市へ返送された通知カードの受け取り）
通知カード再交付申請
通知カード表面記載事項変更届
通知カード紛失届
通知カード返納届
私は，上記の者を代理人として定め，上記の内容についての権限を委任します。
（記入日）
（署名・押印）
平成　年　月　日　㊞
※委任状の代筆について
本人（委任者）による記入ができず，代筆する場合は，以下の項目をご記入ください。
なお，代筆者は，代理人以外の第三者にお願いいたします。
代筆の理由
住所
代筆者
氏名
㊞

Download Report