申込書 - あんしんペット保険

【】
＜一般型＞
ぺット保険契約申込書／告知書
あんしんペット少額短期保険株式会社御中
私はペット保険の契約に際し、重要事項説明書を受領するとともに貴社の普通保険約款、特約が適用されることを承認し、本申込書/告知書に記載した事項が事実に相違
ないことを確認のうえ、このペット保険契約を申し込みます。また、保険契約および保険金請求に関する事項について、他の保険会社に照会、または被保険動物が診療した
動物病院等に対し診療記録等を開示することに同意します。
1. 申込日／告知日
西暦２０
年
月
取扱店コード
日
2. 契約についてのご意向確認
※チェックがない場合は、お申込みはできません。パンフレット、重要事項説明書等でご確認ください。
①補償内容(支払割合・免責金額・手術の限度回数及び保険金をお支払いできない主な場合等)をご確認いただきましたか？
②初年度契約について、待機期間が設定されています。責任開始日から 30 日を待機期間（ガンは 60 日）とし、その期間中の疾病に
関して保険金が支払われないことをご確認いただきましたか？
はい
③「保険料および保険料払込方法」、「契約～補償開始までの流れ」をご確認いただきましたか？
④保険期間は 1 年間です。次年度以降のご契約について、お申し出がない限り自動継続となることをご確認いただきましたか？
3. 契約者（申込人）等の情報
フリガナ
姓 ↑フリガナを必ずご記入ください。
契約者（
申込人）
氏
名
自
名
署
印またはサイン
性別
西暦
年
フリガナ
生年月日
〒
住
□ 男性
申込印、個人情報の取
扱い同意印、重要事項
説明書受領・了承印
□ 女性
日
未成年者(２０歳未満)の方は裏面をご確認ください。
都道
府県
所
*ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ等は建物名称もご記入ください
被保険者（
飼い主）
電話番号
（
）
日中連絡先
（携帯など）
（
）
●契約者と異なる場合のみご記入ください。同一の場合は記入不要です。
フリガナ
性
姓
氏
記載がないときは契約者（申込人）と同じ
名
別
契約者との続柄
□ 男性
□ 女性
名
フリガナ
住
所
〒
都道
府県
4. ご加入のペット情報
★印項目は告知事項です。
フリガナ
★生年月日
ペット名
★種
月
類
□ 犬
□ 猫
性
□ 男の子
□ 女の子
別
★品
□ 確定
西暦 20
□ 推定
（
年
月
歳
日
ヶ月）
□ 混血
種
□ 純血 (品種
）
5. ご加入プラン情報
主契約プラン
□ ずっといっしょＬ
□ ずっといっしょМ
□ ずっといっしょＳ
補償内容はパンフレット等でご確認ください。
特
約
写真送付方法
□ ペット賠償責任補償特約を申込む。 (保険期間中５００万円まで補償)
□ メール
送信日：
月
日
□ 郵送
送付方法の詳細は裏面をご確認ください。
6. 保険料払込情報
クレジット
年払
あんしんペット少額短期保険株式会社御中
ご利用可能
カード
クレジット
月払
カード名義人
署名
私は、別紙「お申込みされる際の注意事項」のクレジットカード支払規程を承諾のうえ、保険料を
下記のクレジットカードで、あんしんペット少額短期保険株式会社へ支払います。
カード番号
VISA/ＪＣＢ/ﾏｽﾀｰ/AMEX/ﾀﾞｲﾅｰｽﾞ
※ご契約者様名義のものに限ります。
月/
カード有効期限
年
カードの記載どおりにご記入ください
09 /14 ⇒ 09月／14年
※該当クレジットカードの有効性および与信の確認ができないときは、補償を開始できませんのでご注意願います。
コンビニ
年払
希望される払込先のコンビニを
右記からご選択ください。
！チェックは 1 つのみです。
！後日、払込手順を案内いたします。
ローソン
ファミリー
マート
サークルＫ
サンクス
セブン
イレブン
デイリー
ヤマザキ
ｾｲｺｰ
マート
ミニ
ストップ
証券番号記入欄
告知事項について
●保険契約者および被保険者には、補償の対象となるペットの健康状態などについて、告知をしていただく義務があります。事実を正確にもれなくご記入ください。
●故意または重大な過失によって事実を告知されなかった場合または事実と異なる告知された場合は「告知義務違反」として、保険金をお支払いできないことや、ご契約を
解除することがあります。
1. 現在までに、以下にあてはまる病気と診断されたり、治療を受けた
ことがありますか？（疑いを含みます）
脳
中枢神経
脳炎
水頭症
心臓・血液
免疫介在性血小板減少症
免疫介在性幼血性貧血
心疾患
（弁膜症、不整脈、雑音、
先天性心奇形等）
骨・関節
神経
ウィルス
寄生虫
リンパ管拡張症
猫白血病ウイルス感染症（FeLV）
猫免疫不全ウイルス感染症
（猫エイズ（FIV））
犬糸状虫症（フィラリア）
腎臓
泌尿器
消化器
肝不全、肝硬変
膵外分泌不全（EPI）
巨大結腸症
巨大食道症
（食道拡張症）
猫伝染性腹膜炎（FIP）
「はい」の場合、ご契約の
はい
いいえ
お引受けが出来ません
ホルモン系の病気
腎不全
糖尿病
副腎皮質機能低下症（アジソン病）
副腎皮質機能亢進症（クッシング症候群）
甲状腺疾患
2. 現在までに、ガン（悪性腫瘍）と診断されたことがありますか？
（疑いを含みます）
いいえ
はい
3. 現在までに、以下にあてはまる病気と診断されたり、治療を受けた
ことがありますか？（疑いを含みます）
いいえ
はい
「はい」の場合、ご契約の
お引受けが出来ません
以下 3〜5 の回答が
※該当するものに全てチェックを入れてください。
ケガ・病気
補償対象外となる範囲
ケガ・病気
「はい」の場合、ケガ・病気
補償対象外となる範囲
□ 緑内障、白内障などの眼科疾患
眼科疾患
の状態により、「特定傷病
□ 椎間板ヘルニア
椎間板ヘルニア
除外特約」を適⽤して
外耳炎
□ 歯周病（歯肉炎、歯槽膿漏）
歯科、口腔疾患
□ 膀胱炎、尿結石、尿結晶
下部尿路疾患
□ 胆泥症
肝・胆道系疾患
□ 毛包虫症（ニキビダニ、アカラス）
毛包虫症
□ 膝蓋骨脱臼
膝関節の疾患
ご契約のお引受け⾃体が
□ 痙攣発作
痙攣発作
□ 股関節形成不全
股関節の疾患
できない場合があります。
□ 乾性角結膜炎（ドライアイ）
眼科疾患
□ レッグ・ペルテス（大腿骨壊死症）
股関節の疾患
□ アレルギー皮膚炎
□ アトピー性皮膚炎
皮膚疾患
□ 外耳炎
お引受けができる場合や、
「はい」の場合、診断書
4. 現在、治療は受けていないが様子をみている症状等はありますか？
いいえ
はい
のご提出をお願いするこ
とがあります。
症状がでた日
西暦 20
年
月
日頃から
「はい」の場
合は右記にご
記入ください
症
状
（記入例）
・下痢、軟便が続いている・耳を痒がっている・眼が濁っている、充血している・口臭がある・その他、医師から注意を受けている等。
「はい」の場合、できるだ
5. 過去６カ月以内に予防以外の目的で診察を受けていますか？
いいえ
け詳しい内容をご記⼊く
はい
ださい。
傷
「はい」の場
合は右記にご
記入ください
名
□検査
□通院
□入院
□手術
または症状
治
※異なる傷病
が複数ある場
合は番号を
付けてすべて
ご記入くださ
い。
病
治
療
療
期
内
西暦 20
年
月
日から
□治療中
□経過観察中
西暦 20
年
月
日まで
最終治療日(西暦 20
□完治
間
年
月
容
動物病院名
TEL
01-003G-04F(15.07)
（
）
● 裏⾯も続けてご記⼊・ご確認ください。
日頃)
6. 今回お申込みのペットは他社のペット保険に加入されていますか？
「はい」の
会
場合は右
記にご記
入ください
保険期間
社
名
商
西暦 20
7. かかりつけの動物病院情報
動
物
病
院
年
月
日～
西暦 20
品
解約をする予定がある場
はい
いいえ
合も「はい」となります。
名
年
月
日
-ワクチン接種等で普段通っている動物病院をお知らせください。-
名
TEL
（
）
● ご加入されるペットのお写真送付方法
ご加入の際にはお写真が必要になります。申込書の「5.ご加入プラン情報」にてチェックされた写真送付方法をご確認ください。
三つ折印
■郵送の場合
欄内に写真をご貼付ください
お写真貼付欄
今回お申込みいただくペットのお写真をはがれないように貼付してください。
お写真の裏に、ご加入するペットのお名前をご記入ください。
注）ご提出いただいたお写真はご返却できませんのでご了承ください。
三つ折印
■メール送信の場合
―
下記内容で写真データを添付し、弊社まで送信ください。
〔宛先〕
[email protected]
〔件名〕
写真送付の件
〔本文〕
①ご契約者のお名前
②ご加入のペットのお名前
③日中のご連絡先
④本申込書の投函予定日
ご提出いただくお写真について –
３ヶ月以内に撮影したペットのみが写っているお写真をお願いします。
【×悪い例】
【○良い例】
［その他ＮＧ］
○全身が写っている
× 帽子・洋服を身につけている。
○お顔がハッキリと分かる
（装飾品は首輪のみＯＫ）
× 全身が写っていない
× 白黒写真
○カラーのお写真
×顔が写っていない ×被写体が複数いる ×被写体が小さい

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