北海道女性企業家交流会エルクラ主催
新春交流会参加申込書 (FAX)
新春女性起業家異業種交流会に参加申し込みます
平成 年 月 日
フリガナ
※起業されていますか ?( はい ・ いいえ )
氏名
※起業されている方は　会社名
業種
E-mail（詳細案内をお送りします）
お電話番号
ご紹介者（いらっしゃる場合のみ）　氏名
●ご同伴者（いらっしゃる場合のみ。複数名いらっしゃる場合は、２枚FAXをお願いします）
フリガナ
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氏名
※起業されている方は　会社名
業種
上記にご記入の上、エルクラ事務局 までFAXにてお申込みください。
お申込み・入金締切日 平成26年12月25日
（木）
FAX送付日より 1 週間以内に事務局口座に会費 6,000 円 ( 税込 )をお振込願います。
※ お振込手数料はご負担下さい。
ご入金をもって、お申込み受付とさせて頂きます。
※お申込み完了後の返金はいかなる理由をもちましても致しかねます。予めご了承下さい。
☆お振込み先☆
北海道銀行　本店営業部　普通預金　３１６１５１６
口座名義人　エルクラッシー　代表　山本由美子
FAX 先　エルクラ事務局　(011-374-6620)

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平成28年11月

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