きがるにマタニティアクア東砂スポーツセンター自己申告書および同意書生年月日フリガナ印氏名（ご本人）年齢年　月　日血液型才型フリガナ住　所緊急連絡先電話番号（自宅）携帯電話番号第1緊急連絡先（ご家族の方等）続柄第２緊急連絡先続柄現在通院している病院名出産予定日年　月　日病院住所〒電話番号ＴＥＬ　（　）　問診表　該当するものに○を付けて必要事項を記入してください。過去に運動は行っていましたか？はい→（運動種目　）　いいえ現在は運動を行っていますか？はい→（運動種目　）　いいえご自身が過去に大きな病気（糖尿病・心臓病等）・怪我（整形外科的な疾患を含む）をしたことがありますか？はい→（いつごろ　病名　完治・治療中　）　いいえ家族の方で大きな病気にかかった方はいますか？はい→（どなたが　病名　）　いいえ同意書同意事項・レッスン前の事前検診において参加許可が下りなかった場合には教室の受講はいたしません。・レッスン中に少しでも体調の変化に気づいた場合は即時申し出をし、レッスンを中断します。・当センターまでの移動中に体調の変化に気づいた場合は通院している病院に連絡をして診察を受けます。・「教室を受講するに当たっての誓約条項および注意事項」をよく読み、記載されている内容を遵守し、安全に留意してレッスンを受講いたします。・レッスン及び更衣は一般公開と同じプール・更衣室を使用することを認識し受講いたします。・私は今回のマタニティアクアビクス教室が、日本マタニティフィットネス協会のデータに裏付けられた安全で効果的なエクササイズであることを理解し、運動に関係なく一般的に胎児死亡を含む流早産が全妊娠例の約15％あることを認識しています。尚、私の家族も上記の事を理解したうえで教室参加に賛成をしています。公益財団法人江東区健康スポーツ公社　殿私は上記事項に同意いたします。署名　印 ※ご記入いただいたお客様の個人情報は、この事業のみに利用し、それ以外の目的には利用いたしません。