めまい外来問診用紙
フリガナ
氏名：　（　才）
１．　めまいの性質はどのようなものですか？
・グルグル回る感じ　・自分や周囲が揺れる感じ　・目の前が暗くなる感じ
・その他（　）
２．　めまいはどのような時に起こりましたか？
・突然起こった　・疲れている時　・動くものを見ている時
・急に体を動かした時　・急に頭の位置を変えた時
・その他（　）
３．　どの程度の時間続きましたか？
・ほぼ瞬間的　・数分から数十分くらい　・数時間から一日くらい
・２～３日くらい　・ずっと続いてくる　・はっきりわからない
・その他（　）
４．　めまいと一緒に起こる症状はありますか？
・耳鳴り　・難聴　・頭痛　・吐き気や嘔吐　・耳がふさがった感じ　・首すじや肩がこる
・その他（　）
５．　以前にもめまいはありましたか？
・1 回だけ
・2 回以上　：それはいつですか？　６．　何かめまいのお薬を内服したことがありますか？
・はい（薬剤名：　）
・いいえ
７．
異常がある可能性が低くても念のための画像検査(頭部 MRI MRA)を
ご希望ですか？
・はい　・いいえ
・相談して決めたい
銀座内科・神経内科クリニック

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