くらしときめきアカデミー　入会申込書　(海ヨガざんまいin日間賀島専用フォーム) くらしときめきアカデミーの規約に同意し、入会を申し込みます。 FAX送信先：0532-53-3614 近畿日本ツーリスト豊橋営業所担当：井上・山森申込日 20　年　月　日（西暦）（フリガナ）名前男・女　生年月日年　月　日生（　歳）携帯番号－　－（フリガナ）住所〒　－電話番号－　－自宅電話　・　携帯電話ご希望の連絡方法をお選びください一部会員制WEBサイト「マイサーラ」へ登録されますか？ ※自宅電話をお選びいただきましても、休講などの緊急時には携帯電話に連絡させていただく場合があります。　１．はい　２．いいえ ※18歳未満の方は保護者の方の連絡先メールアドレスをご記入ください。 ※ホームページ申込をご利用いただくにはマイサーラへの登 ※マイサーラのご利用はパソコンまたはスマートフォンに限ります。録が必要となります。メールアドレスをご記入ください（登録無料) ( PC　・　スマートフォン　）　通いやすい日時は?　＠１．平日　２．土日祝　/　３．午前　４．午後(昼)　５．夕方　６．夜　１．来店　２．知人の紹介　３．折込みチラシ　４．当店以外に設置のチラシ　５．ガス検針時チラシ６．ＨＰ　７．メール　８．新聞・雑誌掲載広告　９．ブログ・フェイスブック　１０．その他（　）１．はい　→　サーラカード・NO　サーラカードは (ｶｰﾄﾞ最下部の数字) お持ちですか? ２．いいえ１．都市ガス（中部ガス）　２．プロパンガス（ガステック）　３．その他のプロパンガス（　）　ご自宅でご使用のエネルギーは? ４．オール電化　５．その他（　）１．ガス　２．富士の湧水　３．サーラのリフォーム　４．保険　５．太陽光発電　６．ラクー(サーラのお掃除)　ご利用のサーラの商材はございますか？７．その他（　）１．ガス　２．富士の湧水　３．サーラのリフォーム　４．保険　５．太陽光発電　６．ラクー(サーラのお掃除)　興味のあるサーラの商材はございますか？７．その他（　）アカデミーを知ったきっかけは? 上記で選択された商材の１．はいご案内をDMにて発送してもよろしいですか？２．いいえ ( ) ↑何か要望等がございましたらご記入ください。ご記入いただきました個人情報はガステックサービス㈱のプライバシーポリシーに基づき厳重に管理いたします。ガステックサービス株式会社会員様別確認書類会員番号当社使用欄 □一般　□サーラカード会員　□６５歳以上　□学生　□中学生以下　□UCSカード会員　□法人契約会員 □懇和会員紹介 □穂の国百貨店カード・カーネーションカード・花マルカード会員　□オーナーズクラブ会員 □ベネフィット・ワン　□ G □免許証 □健康保険証　□学生証 □法人補助券 □法人社員証　会社名（　）　□Ｇ証　G社名（　）　Ｇｎo．（　）　□その他（　0 0 0 - 受付者登録完了）責任者（保存期間：契約期間中）