第１号様式(第７条関係) 年 月 日 オリンピック・パラリンピック助成申請書 中 野 区 長 宛て 申請者 団 体 名 代表者名 平成 28 印 年度 オリンピック・パラリンピック助成の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 １ 事 業 名 ２ 申 請 額 金 円 ３ 添付書類 （１）事業の実施計画書（別紙１） （２）事業の収支計画書（別紙２） （３）団体の規約、会則等 （４）団体の会員名簿等 (５) 団体の活動概要が確認できるもの（年間を通した活動スケジュール、活動実績、機関紙等） (６) 上部団体に属する場合は、その関係を示すもの ４ 団体の概要 １ 団 体 名 ＮＰＯ法人格：有 無 氏名 ２ 代 表 者 住所 （〒 ） 連絡担当者 の氏名 (※勤務先とする場合は、勤務先の名称・部署名を記入) ) 連絡担当者 (〒 の住所 ３ 連 絡 先 （申請内容の 問合せ及び通 知類の送付 先） 連絡担当者の ＴＥＬ 連絡担当者の ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ （※連絡担当者の住所が勤務先の場合に記入） ) 通知類の送付 (〒 先・宛名 （裏面に続く） ４ 設立年月日 年 月 日 ５ 設立目的 ６ 会 員 数 ７ 会 費 人 無 ・ 有 （うち中野区在住 人） （ 年額 ・ 月額 円） 団体の行 う、中野区民 を対象にした ８ 主な公益活動 （開始時期も 含めて記入） ９ 主な活動地域 ホームペー 10 ジ の有無 無 ・ 有 （ＵＲＬ ） 11 機関紙の発行 無 ・ 有 （発行間隔 12 直近事業年 度の決算額 年度 13 区からの助成実績の有無 （過去２年間： 〈 有 、 発行１回あたりの部数 ・ 無 部） 円 平成 26 年度～ 平成 27 年度） 〉 【区記入欄】 年度 助成制度名 助成事業名 助成金額 円 円 円 円 円 14 この申請以外に、本年度区に助成申請を行った、又は今後申請を予定している他事業の有無 〈 有 ・ 無 〉
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