別紙 「元気な会社」はひとあじ違う！ ～ガンバレ ! 福知山・朝来元気印企業～ 応 募 用 紙 １ 企業概要 (*以下８までご記入お願いします) 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 企業名 ＴＥＬ ＦＡＸ E-ｍａｉｌ ＵＲＬ 所在地 〒 代表者名・役職 連絡担当者・役職 代表者名フリガナ 連絡担当者・ＴＥＬ 資本金 連絡担当者・E-ｍａｉｌ 設立年月日 年 月 日 従業員 男 名 女 名 計 名 事業内容 営業品目 会社の特色 (経営理念・指針等) 資格・特殊技能等 特記事項 主な設備・機器・車輌等 (特になければ空白可) 名称 能力 メーカー 名称 台数 ２ ＰＲできる内容について 写真他資料等あれば別紙として提出をお願いします。 1 能力 メーカー 台数 ３ 上記２に対する「思い」、「意欲」など ４ 上記２の開始時期と契機(きっかけ) （１）開始時期 (年・月) （２）契 機 ５ 売上実績 売上実績のない場合は、総売上額に０と記入してください。差し支えのない範囲でのご記入で結構です。 売上時期 平成 年 月 ～ 平成 年 月 総売上額 円 ６ 国等からの支援の状況 ニュービジネス、ニューサービス等の開発にあたり、国等の支援を受けられている場合は、以下に記入してください。 支援・施策の名称 支援期間 平成 年 月 ～ 平成 年 月 《出来るだけ具体的に記入してください》 支援の内容 及び 支援の成果 ７ 特許等の取得状況 ニュービジネス、ニューサービス等に関する特許等を取得している場合は、以下に記入してください。 登録番号 名 称 登録年月日 年 月 日 ・当該新製品、新技術への特許の用いられ方、補足説明があれば記入ください ・また、特許が共同申請であれば、その旨記入してください 特記事項 *２つ以上の関連特許がある場合は、上記の表を以下コピー・貼り付けして、同様の記入をお願いします。 ８ その他 ◎今回の募集を知ったきっかけを以下のア～カから選び、○印をつけてください。(複数可) ア 市の広報誌、ホームページ エ 知人からの紹介 イ サポートセンターからのメール オ 新聞 ウ 経済団体からの情報 カ その他 ( 2 )
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