第１号様式別紙２オリンピック・パラリンピック助成事業収支計画書 ※表面、裏面とも記入してください団体名 ○×体操会〈収　入〉項　目内　訳金　額（円）自己資金前年度からの繰越金を計上する場合には、自己資金として計上し、内訳欄に繰越金と入力してください。自己資金 14,400 事業に伴い一般参加者から徴収する額 30,000 者見込み数) 200円(税抜き保険料分)×150人(一般参加参加費や資料代、材料代などオリンピック・パラリンピック助成の積算根拠を「内訳」欄に記入してください。 200,000 申請書（第１号様式）の金額と一致します。助成対象経費の金額（小計の①）より低い額は記入できません。 30,000 △□財団スポーツ振興助成金その他の資金企業や財団など、他の助成金等がある場合は、名称を記入してください。合　計 274,400 支出の合計（裏面の支出小計の ①と②の合算）と必ず一致します。〈支　出〉項　目金　額（円） 15,000 謝礼金助成対象経費の内訳内　訳(積算根拠) ボランティアスタッフ謝礼金3,000円×5人内訳には、それぞれの積算根拠や、支出の相手先を記入してください。保険料ここに書ききれない場合は、「別紙○参照」と記入し、別に明細書を作印刷・製本費成してください。 ※団体の運営全般にかかる経費は対象外です。 ※助成対象か否かは消耗品等購入費「手引き」７～１２頁を参考にしてください。会員、一般参加者、ボランティアのための 74,400 保険料(計300名分) ポスター印刷（20部)　14,000円 19,000 チラシ印刷（2,000部）　5,000円競技用消耗品（ライン用テープ、タコ糸、ホイッスル等）　5,000 5,000 ○○センター体育館利用料金 55,000 施設使用料ゴールボール用具レンタル代　30,000円 100,000 ○○バス車内広告代(14日間)　70,000円その他の経費小　計　：　① 268,400 ◎助成金申請額を減額して助成金の交付を決定した場合、事業の実施は可能ですか。〈　可能　・　不可能　〉（裏面に続く）減額が「可能」か「不可能」か、いずれかに必ず丸をつけてください。「不可能」を選択した場合、審査の結果、申請額の減額を要することになった場合、たとえ合格点に達していても、助成金は交付されません。ご注意ください。項　目助成経対費象の外内と訳なる金　額（円）内　訳(積算根拠) 参加者用お茶消耗品ティーバッグ　2,000円、氷 500円 3,500 紙コップ　1,000円ボランティア昼食代 2,500 500円×5名分小　計　：　② 合　計　：　（①＋②） 6,000 274,400 支出（経費）の総計を記入してください。１頁目の収入の合計と必ず一致します。