第１号様式(第７条関係) 記 入 例 平成 28 年 4 月 15 日 オリンピック・パラリンピック助成申請書 公益活動であることを示す具体的な事 団体の代表者は代表理事、理事長な どの肩書きも正確にご記入ください。 業名を記入してください（事業名で示す 中 野 区 長 宛て ことが難しい場合はサブタイトル等ご活 用ください） 事業名に「オリンピック」「パラリンピック」 の文言を使用しないでください。 平成 28 申請者 団 体 名 代表者名 ○×体操会 中野 太郎 印 交付決定となった場合、その後、区に提出する一連の書類の 年度 オリンピック・パラリンピック助成の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 印は、こちらに押印した代表者印と同じものになります。 認印で構いませんが、シャチハタ等のスタンプ印は不可です。 記 スポーツ教室を通じたパラスポーツ普及啓発事業 （ゴールボールで障がい者スポーツと親しもう） １ 事 業 名 ２ 申 請 額 金 ３ 添付書類 200,000 円 必要とする助成金額（別紙２：事業計画書・収入欄の助成申請額）を記入。 この項目は金額の訂正ができませんので、書類自体の書き直しになります。 （１）事業の実施計画書（別紙１） （２）事業の収支計画書（別紙２） 団体の設立年月日、設立目的、団体の運営 （３）団体の規約、会則等 方法等がわかるものを添付してください。 （４）団体の会員名簿等 (５) 団体の活動概要が確認できるもの（年間を通した活動スケジュール、活動実績、機関紙等） (６) 上部団体に属する場合は、その関係を示すもの 組織図等 ４ 団体の概要 会員または役員の住所・氏名が記載されているも のを添付してください。 １ 団 体 名 ○×体操会 ＮＰＯ法人格：有 無 氏名 中野 太郎 住所 （〒 164-0001 ） 中野区中野４－８－１ ２ 代 表 者 代表者と連絡担当者は 同一でも構いません。 連絡担当者 中野 太郎 の氏名 (※勤務先とする場合は、勤務先の名称・部署名を記入) 連絡担当者 (〒 164-0001 ) の住所 ３ 連 絡 先 （申請内容の問合 連絡担当者の せ及び通知類の送 ＴＥＬ 付先） Ｅ－ｍａｉｌ 中野区中野４－８－１ 03-3389-1111 連絡担当者の ＦＡＸ 03-3228-5620 [email protected] （※連絡担当者の住所が勤務先の場合に記入） ) 通知類の送付 (〒 先・宛名 （裏面に続く） ４ 設立年月日 平成 24 年 7 月 27 日 本会は、誰もがスポーツを学びそして実践することを通じて、子どもの健康や基礎体力の向 上、大人の趣味・仲間作りや健康維持、高齢者の体力増進を実現するために活動する。 また、仲間とともに実践し、もしくは仲間づくりのきっかけとなることをスポーツの持つ重要な 性質の一つとして考え、地域内におけるスポーツ振興、スポーツによる各世代のつながりづく りを行う。 ５ 設立目的 助成申請事業の目的ではなく、団体の設立目的を記入してください。 ６ 会 員 数 ７ 会 40 費 無 ・ 有 人 （うち中野区在住 （ 年額 ・ 月額 25 1000 「有」に丸をつ けた場合、さら に「年額・月額」 のどちらかに丸 をし、その金額 を記入してくだ さい。 人） 円） ・定例健康体操（平成２４年８月～）…２週間に１度、多年代の方を対象に、「一般的な体操の ８ 団体の行う、中 内容にとどまらない、総合的な運動の機会の提供」を目的に実施している。 野区 民を対象にし た ・ニュースポーツ紹介（平成２５年２月～）…世界で開発される新しいスポーツ競技のうち、幅 主な公益活動（開始 広い年代の方が楽しめ、手軽に取組めるものを不定期で紹介する会。 時期も含めて記入） ９ 主な活動地域 中野区内全域（特に区内南部地域中心） 10 ホームページ の有無 無 ・ 有 11 機関紙の発行 無 ・ 有 （発行間隔 12 直近事業年度 の決算額 平成 （ＵＲＬ 27 有 ・ 年１回 年度 13 区からの助成実績の有無 （過去２年間： 〈 http;//www.city.tokyo-nakano.lg.jp 無 、 発行１回あたりの部数 280,000 平成 26 年度～ 平成 300 部） 直近の団体 の支出総額 を記入してく ださい。 円 27 年度） どちらかに○をしてください。 〉 【区記入欄】 年度 助成制度名 ） 助成事業名 助成金額 円 円 記入しないでください。 ※区担当職員が記入します。 円 円 円 14 この申請以外に、本年度区に助成金申請を行った、又は今後申請を予定している他事業の有無 〈 有 ・ 無 〉 どちらかに○をしてください。
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