第1号様式(第7条関係) 記 入 例 平成 28 年 4 月 15 日 オリンピック・パラリンピック助成申請書 公益活動であることを示す具体的な事 団体の代表者は代表理事、理事長な どの肩書きも正確にご記入ください。 業名を記入してください(事業名で示す 中 野 区 長 宛て ことが難しい場合はサブタイトル等ご活 用ください) 事業名に「オリンピック」「パラリンピック」 の文言を使用しないでください。 平成 28 申請者 団 体 名 代表者名 ○×体操会 中野 太郎 印 交付決定となった場合、その後、区に提出する一連の書類の 年度 オリンピック・パラリンピック助成の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 印は、こちらに押印した代表者印と同じものになります。 認印で構いませんが、シャチハタ等のスタンプ印は不可です。 記 スポーツ教室を通じたパラスポーツ普及啓発事業 (ゴールボールで障がい者スポーツと親しもう) 1 事 業 名 2 申 請 額 金 3 添付書類 200,000 円 必要とする助成金額(別紙2:事業計画書・収入欄の助成申請額)を記入。 この項目は金額の訂正ができませんので、書類自体の書き直しになります。 (1)事業の実施計画書(別紙1) (2)事業の収支計画書(別紙2) 団体の設立年月日、設立目的、団体の運営 (3)団体の規約、会則等 方法等がわかるものを添付してください。 (4)団体の会員名簿等 (5) 団体の活動概要が確認できるもの(年間を通した活動スケジュール、活動実績、機関紙等) (6) 上部団体に属する場合は、その関係を示すもの 組織図等 4 団体の概要 会員または役員の住所・氏名が記載されているも のを添付してください。 1 団 体 名 ○×体操会 NPO法人格:有 無 氏名 中野 太郎 住所 (〒 164-0001 ) 中野区中野4-8-1 2 代 表 者 代表者と連絡担当者は 同一でも構いません。 連絡担当者 中野 太郎 の氏名 (※勤務先とする場合は、勤務先の名称・部署名を記入) 連絡担当者 (〒 164-0001 ) の住所 3 連 絡 先 (申請内容の問合 連絡担当者の せ及び通知類の送 TEL 付先) E-mail 中野区中野4-8-1 03-3389-1111 連絡担当者の FAX 03-3228-5620 [email protected] (※連絡担当者の住所が勤務先の場合に記入) ) 通知類の送付 (〒 先・宛名 (裏面に続く) 4 設立年月日 平成 24 年 7 月 27 日 本会は、誰もがスポーツを学びそして実践することを通じて、子どもの健康や基礎体力の向 上、大人の趣味・仲間作りや健康維持、高齢者の体力増進を実現するために活動する。 また、仲間とともに実践し、もしくは仲間づくりのきっかけとなることをスポーツの持つ重要な 性質の一つとして考え、地域内におけるスポーツ振興、スポーツによる各世代のつながりづく りを行う。 5 設立目的 助成申請事業の目的ではなく、団体の設立目的を記入してください。 6 会 員 数 7 会 40 費 無 ・ 有 人 (うち中野区在住 ( 年額 ・ 月額 25 1000 「有」に丸をつ けた場合、さら に「年額・月額」 のどちらかに丸 をし、その金額 を記入してくだ さい。 人) 円) ・定例健康体操(平成24年8月~)…2週間に1度、多年代の方を対象に、「一般的な体操の 8 団体の行う、中 内容にとどまらない、総合的な運動の機会の提供」を目的に実施している。 野区 民を対象にし た ・ニュースポーツ紹介(平成25年2月~)…世界で開発される新しいスポーツ競技のうち、幅 主な公益活動(開始 広い年代の方が楽しめ、手軽に取組めるものを不定期で紹介する会。 時期も含めて記入) 9 主な活動地域 中野区内全域(特に区内南部地域中心) 10 ホームページ の有無 無 ・ 有 11 機関紙の発行 無 ・ 有 (発行間隔 12 直近事業年度 の決算額 平成 (URL 27 有 ・ 年1回 年度 13 区からの助成実績の有無 (過去2年間: 〈 http;//www.city.tokyo-nakano.lg.jp 無 、 発行1回あたりの部数 280,000 平成 26 年度~ 平成 300 部) 直近の団体 の支出総額 を記入してく ださい。 円 27 年度) どちらかに○をしてください。 〉 【区記入欄】 年度 助成制度名 ) 助成事業名 助成金額 円 円 記入しないでください。 ※区担当職員が記入します。 円 円 円 14 この申請以外に、本年度区に助成金申請を行った、又は今後申請を予定している他事業の有無 〈 有 ・ 無 〉 どちらかに○をしてください。
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