処 常務理事 健康保険被保険者資格喪失届 ◎記入の方法、添付書類については２枚目をよく読んでください。 被保険者証の 記号欄に右枠 づめでご記入 ください。 例 123 1 2 3 ①健 康 保 険 被保険者証 の 記 号 ②健 康 保 険 ③ 被保険者証 の 番 号 第 被 保 険 者 の 氏 名 号 第 号 第 号 第 号 事業所所在地 〒 ④ 性 別 ⑤ ⑥ 資格喪失 の 原 因 資格喪失年月日 退職日の翌日または 死 亡 日 の 翌 日 男 1 ・ 女 2 平成 男 1 ・ 女 2 平成 男 1 ・ 女 2 平成 男 1 ・ 女 2 平成 年 年 年 年 月 日 月 日 月 日 月 理 日 ⑦ 標準報酬 月 額 その他 死 亡 その他 死 亡 その他 死 亡 その他 死 亡 ⑧ 伺 事務局長 平成 課 長 健 康 保 険 被保険者証 平成 年 月 課長補佐 備 日 担当者 考 退職年月日 ・ ・ 千円 証添付 回収不能届添付 未回収 退職年月日 ・ ・ 千円 証添付 回収不能届添付 未回収 退職年月日 ・ ・ 千円 証添付 回収不能届添付 未回収 退職年月日 ・ ・ 千円 証添付 回収不能届添付 未回収 ◎被保険者証を添付してください。 − 年 月 受 付 日 付 印 日提出 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 ㊞ 社会保険労務士の提出代行者印 ㊞ 東京都歯科健康保険組合 ◎記入の方法 イ ○ 被保険者証の記号・番号を記入してください。 ロ ○ 喪失年月日は、退職日の翌日を記入してください。 （備考欄に退職年月日を記入） ハ ○ 標準報酬月額を必ず記入してください。 ニ ○ 事業主の押印については、署名（自筆）の場合は不要です。 ◎添付書類について イ ○ 健康保険被保険者証 ロ ○ 所在地不明などで保険証を回収できない場合は、「被保険者証回収不能届」 保険証を紛失して添付できない場合は、「健康保険被保険者証滅失届」 ハ ○ 退職年月日が、届出日より２ヵ月以上経過している場合、「喪失届遅延理由書」 ロ 、○ ハ の書類が必要な場合は、組合へご連絡ください。 ○ この届書は、資格喪失の日から５日以内に提出してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![（様式第18号） [PDFファイル／75KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007245509_1-27ec8921152a0d93e440a0d6630fee48-250x500.png)
