関係各位これはホームページ上で配布している申請書です。様式第6号[水色の申請書]と同様に取り扱ってください。様式第 6 号（第 5条関係）伝票区分水色長野市重度心身障害者（65歳以上）福祉医療費給付金交付申請書福 1 更新区分 5 （後期高齢者医療加入者） 2 1 平成　年　月　日　申請長野市長　宛申請（受給）者　住所（受給氏名　印）者記電話入 3 11 13 欄受給者被保険者証長野県後期高齢者医療広域連合 0 0 8 8 番　号の　名　称生　年明・大・昭　月　日年月　被保険者証日　生の記号番号私は、この申請に係る福祉医療費給付金の支給額を決定するに当たり、長野市が後期高齢者広域連合に対して当該高額療養費の給付内容等の情報について確認することに同意します。同意者氏名　印 14 15 16 4. 平成 17 18 年月　分　診　療　報　酬　等　証　明　書 19 5 申請書区分平成　年　月　日医領収書添付の場合は右欄の医療機関等の証明は不要です（療所在地、名称及び代　表　者　氏　名） 20 21 21 1 機印証明者入院（　科）入院開始年月日 30 診療科コード医療機関コード（　年　月　日　）十万万千百十一 35 関療養等の給付証等の区明分 2 入院外　（　科） 44 診療報酬総点数点上記療養日数十万万千百十一十万万千百十一一　部　負　担　金　額円 33 34 日 76 公費負担分本人負担金 84 (公費併用は一般診療を含む合計額）円 100 欄 101 十万万 102 食事療養標準負担額・生活療養標準負担額千百十一 ## 回円 85 処理欄計算区分 0 87 受付年月日 93 ４．　平成　年　月　日 94 申請書番号 99 長期特定疾病及び公費負担がある医療については必ず本人負担金額を記入して下さい