様式第１号・第２号 取得 届 喪失 国民健康保険被保険者資格 中野区長 宛て （フリガナ） 世帯主氏名 届 出 ２０○○ 年 ○○月 ○○日 年月日 世帯主の 個人番号 中野区 中 野 電話 資格を取得又は喪失する人の 氏 名 （フリガナ） タロウ 国 保 太 郎 コクホ 2 ハナコ 国 保 花 子 コクホ 3 イチロウ 国 保 一 郎 本 人 □ 外国人本名出力希望 電話番号 ○○ ( ○○○○ ） ○○○○ □ 保険料説明 コ ク ホ タ ロ ウ □ 退職者医療制度説明 国 保 太 郎 ○○ ○○○○○○○○○○○○ （ ○○○○ ） ○○○○ 性 別 生年月日 続柄 職 業 男・女 １９○○ ・ ○○ ・ ○○ 主 自営業 個人番号 男・女 個人番号 男・女 個人番号 ○○○○○○○○○○○○ １９○○ ・ ○○ ・ ○○ 妻 無 職 ○○○○○○○○○○○○ ２０○○ ・ ○○ ・ ○○ 子 無 職 ○○○○○○○○○○○○ 男・女 ・ ・ 未交付 未交付 交 付 交 付 未交付 未交付 交 付 交 付 5 未交付未交付 国民健康保険の資格を 喪失する 理由 ア 就職した会社等の名称 紛 失 紛 失 回 収 回 収 電話 ○○ （ ○○○○ ） ○○○○ ■ 退職した ■ 扶養からはずれた （続柄 妻、子 電話 ) □ 就職した □ 扶養になった 普通 ・ 書留 （ ） （続柄 （氏名 （氏名 在留許可年月日 年 月 日 在留期限 社保 年 月 日 健保 国保 在留資格 共済 本人確認 □ 個人番号カード □ 運転免許証 □ 在留カード □ その他 □ 国保 □ 共済 資格賦課担当 個人番号確認 書類 ・ その他 喪 失 そ の 他 ３１ 転出 １２ 外国人新規 ３２ 外国人喪失 １３ 国保組合離脱 ３３ 国保組合加入 １４ 社保離脱 ３４ 社保加入 １５ 生活保護廃止 ３５ 生活保護開始 １６ 出生 ３６ 死亡 １７ 回復 ３７ 職権喪失 １８ 世帯変更（転居) ３８ 世帯変更（転居) １９ その他 ３９ その他 １０ 住所地特例 ３０ 住所地特例 ７５ 後期高齢移行 ５２ 加入誤り ２０ 擬主（＋） ４０ 擬主（－） ２１ 擬員（＋） ４１ 擬員（－） 証 回 収 １１ 回収 ２１ 書替 ２２ 職権 ３１ 紛失 ３２ 未着 ４１ 証返戻 ４２ 資格証交付 ４３ 不現住 ４４ その他 ００ 取消 会社の名称と退職日の翌日の日付を記載してくだ 申立て欄 ) どなたの 国保太郎 ) ) イ 会社等の健康保険の資格を喪失した日 イ 会社等の健康保険の資格を取得した日 (退職日の翌日） ２０○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 年 月 日 ウ 生活保護が廃止された ウ 生活保護が開始された 年 月 日 廃止 年 月 日 開始 担当者名 印 生活援護担当確認 どなたの 紛 失 紛 失 証 郵 送 株式会社○○○○ 番号 紛 失 紛 失 取 得 回 収 回 収 １１ 転入 未回収 未回収 個人番号 年 月 日 記 号 番 号 紛 失 紛 失 回 収 回 収 未回収 未回収 国民健康保険の資格を 取得する 理由 ア 退職した会社等の名称 区民年月日 記号 未回収 未回収 未交付 未交付 ・ ・ コ ー ド 得 １ 証明書 保 険 者 名 喪 ２ 保険証 加 入 喪 失 保険証 高齢証 保険証 高齢証 確 ３ 電話連絡 ・加入される方全員分の氏名を記載してください。 回 収 回 収 得喪年月日 交 付 交 付 認 未回収 未回収 ４ その他 未交付 未交付 紛 失 紛 失 方 □ 会社 ・マイナンバー（個人番号）は、ご世帯主の方及び加 ５ 国保へ 回 収 回 収 □ 協会 交 付 交 付 ＦＡＸ 入される方全員分の記載をお願いします。 相手方担当者 □ 健保 未回収 未回収 法 交 付 交 付 個人番号 記 号 番 号 □ 任意継続説明 4 男・女 得 喪 年 月 日 □ 高齢受給者証説明 ○ 丁目 ○番 ○号 ○○マンション ○○○号室 現住所 1 世帯主との関係 国 保 太 郎 コクホ ※この届出のうち、事務処理に必要な事項は、電子計算組織に記録し処理します。 ※太線の中だけ記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ コ ク ホ タ ロ ウ 届 出 に 氏 名 きた人 保険料のお支払は、口座振替が原則です。 地域事務所名 受 付 番 号 郵 送 来 庁 受 付 入 力 審 査
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![（様式第18号） [PDFファイル／75KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007245509_1-27ec8921152a0d93e440a0d6630fee48-250x500.png)
