記入例 屋外広告物安全点検報告書 平成○○年○○月○○日 （あて先）廿日市市長 報 告 者 住 所 廿日市市○○○丁目○○番○○号 (設置者等) 氏 名 廿日市 太郎 管理者 住 所 廿日市市○○○丁目○○番○○号 （点検者） 屋外広告物継続許可書の右下 氏 名 廿日市 太郎 に表示してある番号です。 下記の点検結果は、事実に相違ありません。また、補修その他必要な管理を怠らないようにし、広告物 等を良好な状態に保持します。 平成○○年○○月○○日 整理番号 ○-○○ 点検年月日 昭和・平成 ○○年 ○○月 ○○日 （ ○○年経過） 種別/分類 平看板 ／野立看板 設 置 日 表示又は設置場所 部位 廿日市市○○○丁目○○番○○号 面積 異常の 有無 点検内容 対応方法 （予定時期等） ○○ ㎡ 対応 ① 基礎 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 ○ 済 未 ② 支持部 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 ○ 済 未 □腐食 □ひび □破損 ☑その他（ボルトのゆるみ） 有 ○ 無 済 ○ 未 □腐食 □ひび □破損 □その他（ 有 無 ○ 済 未 済 ○ 未 済 未 ③ ④ 取付部 （根元側） 取付部 （本体側） ⑤ 広告板面 ⑥ 照明 ） □腐食 □ひび ☑破損 □その他（ ） 有 ○ 無 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 ボルトのゆるみが見られたため、 締め直した。 塗装の剥がれがみられたため、 再塗装を施した。 ⑥ ○○商店 ⑤ □□店 ④ ③ ② ① （例）平看板／突出看板 （例）広告塔／野立看板
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