【記 入 例】 様 式 第 10（第 34 条 関 係 ） 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 岸和田市長 様 法人の場合は本社の住所、個人 ※変更後の内容を記入 平 成 ○○年 ○○月 ○○日 の場合は住民票の住所を記入 法人の場合は代表 届出者 法人の場合は本社の商号、個人 の場合は住民票の氏名を記入 水 道 法 第 25 条 の 個人の場合は記入不要 住 所 〒 ○○○－○○○○ 者印、個人の場合 □□□□□□□□□□□□□ は個人印 氏 名 又 は名 称 □□□□□□□□ 代 表 者 氏 名 □□ □□ 電 話 番 号 ○○○－○○○－○○○○ ㊞ 個人の場合は自宅、 7 の規 定 に基 づき、次 のとおり変 更 の届 出 をします。 法人の場合は本社 指 定 番 号 変 更 に係 る事 項 第 ○○○ 号 変 更 前 変 更 後 氏 名 又 は商 号 □□□□□□□ □□□□□□□ 平 成 ○年 ○月 ○日 住 所 又 は所 在 地 □□□□□□□□ □□□□□□□□□ 平 成 ○年 ○月 ○日 代表者 □□ □□ □□ □□ 平 成 ○年 ○月 ○日 役員 □□ □□ □□ □□ 平 成 ○年 ○月 ○日 主任技術者氏名 □□ □□ □□ □□ 平 成 ○年 ○月 ○日 ○○○○○○ ○○○○○○ 平 成 ○年 ○月 ○日 免状交付番号 主 任 技 術 者 ：□□ □□ 提出期限(変更日から３０日以内 )を経 登記簿謄本に記載の就 過している場合は、その理由を記入 任日又は辞任日を記入 ※届 出が 遅 れた 理 由・・・ 変更年月日
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