扶養事実申立書 組合員証等の記号番号 ○○○ ・ ○○○○ １．認定対象者について 氏名 山口 扶養 組合員との続柄 配偶者の有無等 直近の社会保険等 所得の種類 恒常的に取得できると 見込まれる所得の種類に 生年月日 同居・別居の区分 妻 平成○○年○月○日 税扶養の有無 同・別 有・無 有 ・ 無 【 未婚 ・ 離婚 ・ 死亡 （ 年 月 日 死亡 ・ 生前の職業 ： ）】 国保 ・ 健保 ・ 共済 ・ 任継（ 年 月 日 喪失） ・ 無保険 ・ その他（ ） □無収入 働かれていたと きの職業を記入 □給与所得 【 給料、賞与、手当、賃金 ・ 報酬 ・ その他（ ） 】 してください。 □年金所得 【 退職年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金 ・ 恩給 ・ 企業年金 ・ チェックを付け、内容を○で □年金所得 【 農業者年金 ・ その他（ ） 】 選び（複数回答可）、年間 □※公的年金の繰上げ支給 【 有 （平成 年 月 日請求） ・ 無 】 所得推計額を記入すること 年金所得については、受給権を有しているが、併給調整により支給停止になっている場合も含む また、裏面の必要書類を □事業所得 【 農業 ・ 事業 ・ 不動産 ・ その他（ ） 】 添付すること □利子所得 【 預貯金、有価証券利息 ・ 株式配当金 ・ その他（ ） 】 ※所得とは、所得税法上 □株式等の譲渡所得 【 特定口座 ・ その他 】 の所得をさすものではなく □雇用保険（日額 , 円） 【 受給中 ・ 待機中（ 月頃受給予定） ・ 延長中 】 将来にわたって恒常的に □休業給付（日額 , 円） 【 傷病手当金 ・ 出産手当金 ・ その他（ ） 】 取得できると見込まれる □その他の所得 【 】 年間所得推計額 収入をいう # , ### , ### 円 ２．他の扶養義務者（認定対象者の配偶者、父母、兄弟姉妹等）の状況 ※認定対象者の扶養手当が支給されてない場合のみ記入すること 氏名 生年月日 年 月 日 認定対象者との 続柄 同居・別居 同・別 年 月 日 同・別 年 月 日 同・別 年収 扶養できない理由等 送金額 ３．扶養しなければならない理由 組合員が主たる生計維持者であること等、その事情や実態を詳しく疑義の無いように記入すること。 【注意事項】 ・被扶養者認定における「扶養」とは、義務・精神的な「扶養」と併せて、実際の生活費を主として負担している生 計維持という意味の「扶養」です。 ４．別居の場合の仕送り状況 仕送り金額 , 円／月 仕送り方法 送金 ・ その他 【 】 上記のとおり相違ないことを申し立てます。 なお、被扶養者の資格要件を欠く場合は、速やかに取消申告をします。 平成 ○○ 年 4 月 1 日 組合員氏名 山口 共済 共山 ㊞ 済 口 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○ 年 4 月 1 日 所属所長 職名 ◎◎◎◎◎◎長 氏名 ▽▽ ▽▽ 長◎◎ 之◎◎ 印 印◎◎ 扶養事実申立書 組合員証等の記号番号 ○○○ ・ ○○○○ １．認定対象者について 氏名 山口 太郎 組合員との続柄 生年月日 同居・別居の区分 父 昭和△△年△△月△△日 税扶養の有無 同・別 有・無 配偶者の有無等 有 ・ 無 【 未婚 ・ 離婚 ・ 死亡 （ 平成□□年□月□日 死亡 ・ 生前の職業 ： 会社員 ）】 直近の社会保険等 国保 ・ 健保 ・ 共済 ・ 任継（ 年 月 日 喪失） ・ 無保険 ・ その他（ ） 所得の種類 恒常的に取得できると 見込まれる所得の種類に □無収入 働かれていたと きの職業を記入 □給与所得 【 給料、賞与、手当、賃金 ・ 報酬 ・ その他（ ） 】 してください。 □年金所得 【 退職年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金 ・ 恩給 ・ 企業年金 ・ チェックを付け、内容を○で □年金所得 【 農業者年金 ・ その他（ ） 】 選び（複数回答可）、年間 □※公的年金の繰上げ支給 【 有 （平成 年 月 日請求） ・ 無 】 所得推計額を記入すること 年金所得については、受給権を有しているが、併給調整により支給停止になっている場合も含む また、裏面の必要書類を □事業所得 【 農業 ・ 事業 ・ 不動産 ・ その他（ ） 】 添付すること □利子所得 【 預貯金、有価証券利息 ・ 株式配当金 ・ その他（ ） 】 ※所得とは、所得税法上 □株式等の譲渡所得 【 特定口座 ・ その他 】 の所得をさすものではなく □雇用保険（日額 #,### 円） 【 受給中 ・ 待機中（●●月頃受給予定） ・ 延長中 】 将来にわたって恒常的に □休業給付（日額 , 円） 【 傷病手当金 ・ 出産手当金 ・ その他（ ） 】 取得できると見込まれる □その他の所得 【 】 年間所得推計額 収入をいう # , ### , ### 円 ２．他の扶養義務者（認定対象者の配偶者、父母、兄弟姉妹等）の状況 ※認定対象者の扶養手当が支給されてない場合のみ記入すること 氏名 生年月日 山口 花子 昭和▲▲年▲▲月▲▲日 認定対象者との 続柄 同居・別居 子 同・別 年 月 日 同・別 年 月 日 同・別 年収 扶養できない理由等 送金額 ###万円 収入が少なく、援助もしていない。 0円 ３．扶養しなければならない理由 組合員が主たる生計維持者であること等、その事情や実態を詳しく疑義の無いように記入すること。 【注意事項】 ・被扶養者認定における「扶養」とは、義務・精神的な「扶養」と併せて、実際の生活費を主として負担している生 計維持という意味の「扶養」です。 ４．別居の場合の仕送り状況 仕送り金額 ## , ### 円／月 仕送り方法 送金 ・ その他 【例：月1回の訪問時に手渡し、訪問しないときは送金している。 】 上記のとおり相違ないことを申し立てます。 なお、被扶養者の資格要件を欠く場合は、速やかに取消申告をします。 平成 ○○ 年 4 月 1 日 組合員氏名 山口 共済 共山 ㊞ 済 口 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○ 年 4 月 1 日 所属所長 職名 ◎◎◎◎◎◎長 氏名 ▽▽ ▽▽ 長◎◎ 之◎◎ 印 印◎◎
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