扶養事実申立書 組合員証等の記号番号 ・ １．認定対象者について 氏名 生年月日 組合員との続柄 同居・別居の区分 年 月 日 税扶養の有無 同・別 有・無 配偶者の有無等 有 ・ 無 【 未婚 ・ 離婚 ・ 死亡 （ 年 月 日 死亡 ・ 生前の職業 ： ）】 直近の社会保険等 国保 ・ 健保 ・ 共済 ・ 任継（ 年 月 日 喪失） ・ 無保険 ・ その他（ ） 所得の種類 恒常的に取得できると □無収入 □給与所得 【 給料、賞与、手当、賃金 ・ 報酬 ・ その他（ ） 】 見込まれる所得の種類に □年金所得 【 退職年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金 ・ 恩給 ・ 企業年金 ・ チェックを付け、内容を○で □年金所得 【 農業者年金 ・ その他（ ） 】 選び（複数回答可）、年間 所得推計額を記入するこ と また、裏面の必要書類 を 添付すること ※所得とは、所得税法上 □※公的年金の繰上げ支給 【 有 （平成 年 月 日請求） ・ 無 】 年金所得については、受給権を有しているが、併給調整により支給停止になっている場合も含む □事業所得 【 農業 ・ 事業 ・ 不動産 ・ その他（ ） 】 □利子所得 【 預貯金、有価証券利息 ・ 株式配当金 ・ その他（ ） 】 □株式等の譲渡所得 【 特定口座 ・ その他 】 の所得をさすものではなく □雇用保険（日額 , 円） 【 受給中 ・ 待機中（ 月頃受給予定） ・ 延長中 】 将来にわたって恒常的に □休業給付（日額 , 円） 【 傷病手当金 ・ 出産手当金 ・ その他（ ） 】 取得できると見込まれる □その他の所得 【 】 年間所得推計額 収入をいう , , 円 ２．他の扶養義務者（認定対象者の配偶者、父母、兄弟姉妹等）の状況 ※認定対象者の扶養手当が支給されてない場合のみ記入すること 氏名 生年月日 年 月 日 認定対象者との 続柄 同居・別居 同・別 年 月 日 同・別 年 月 日 同・別 年収 扶養できない理由等 送金額 ３．扶養しなければならない理由 ４．別居の場合の仕送り状況 仕送り金額 , 円／月 仕送り方法 送金 ・ その他 【 】 上記のとおり相違ないことを申し立てます。 なお、被扶養者の資格要件を欠く場合は、速やかに取消申告をします。 平成 年 月 日 組合員氏名 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属所長 職名 氏名 印 《必要書類》 □給与所得 ○給料、賞与、手当、賃金 ・・・ 労働条件等証明書または雇用通知書の写し ○報酬 ・・・ 確定申告書及び収支内訳書の写し（税務署受付日が確認できるもの） ○その他 ・・・ 労働条件等が確認できる書類 □年金所得 決定通知書の写し、改定通知書の写しまたは支払通知書の写し等（最新の年金額が確認できるもの） □事業所得 確定申告書及び収支内訳書の写し（税務署受付日が確認できるもの） □利子所得 金額が確認できる書類 □譲渡所得 ○特定口座 ・・・ 特定口座年間取引報告書の写し等 ○その他 ・・・ 確定申告書及び株式等に係る譲渡所得等の金額の計算明細書の写し （税務署受付日が確認できるもの）等 □雇用保険 ○受給中 ・・・ 雇用保険受給資格者証の写し（基本手当日額及び受給状況が確認できるもの） ○待機中 ・・・ 雇用保険受給資格者証の写し（基本手当日額及び待機期間が確認できるもの） ○延長中 ・・・ 雇用保険受給資格者証及び受給期間延長通知書の写し ※事由が離職の認定の場合で、労働条件において雇用保険の適用がなかった者は、退職された 勤務先でその旨がわかる証明書を作成してもらい提出してください。 □休業給付 給付日額及び給付期間が確認できる書類（当該健康保険組合等が証明したもの） □その他 金額が確認できる書類 ※共済組合が必要と認めた場合、上記以外の書類の提出を求めることがあります。
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