年 ⽉ ⽇ 滝⾏申込書 滝行実施日の３日前までにお申し込み下さい。キャンセルされる場合は必ずご連絡下さい。 ふりがな ⽒ 名 電 話 住 所 年 齢 勤務先やご家族などご本⼈に何かあった時 緊急連絡先 （続柄） ⾏⾐貸出希望 性 別 希望する 希望しない 誓約書 ⿓潜寺殿 滝⾏の修⾏中に事故がおきましても、⾃⼰責任であり、貴、⿓潜寺には、 ⼀切のご迷惑をおかけしない事を誓約いたします。 年 ⽉ ⽇ 署名捺印 印 FAX 093-671-2778 (受付時間 10:00〜15:30) 祇園⼭ ⿓潜寺 〒805-0066 北九州市⼋幡東区祇園原町祇園原町六番⼆⼗⼀号 TEL FAX:093-671-2778
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