被災証明申請書 平成 年 月 日 常総市長 殿 〒 住所 申 請 者 （被災者） 氏名 ㊞ 電話 氏 名 続柄 性別 生年月日 年 月 日 年 月 日 被災世帯の 年 月 日 構 成 員 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 被災場所 茨城県常総市 被災原因 ９月１０日付の豪雨及び河川の氾濫 被災事由 １ 断水・停電 ２ その他（具体的に： ３ 自動車の水没（車両番号 ） ※ 「被災証明書」は、建物の被害の程度を証明する「り災証明書」と異なり、 水害で被害を受けた事実を証明するものです。 被災証明書 第 号 上記申請のとおり、被災したことを証明します。 平成 年 月 日 茨城県常総市長 高 杉 徹
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