被災証明書交付申請書被災証明書

被災証明書交付申請書
平成
（宛先）所沢市長
年
月
日
藤本正人
申請者住所
氏名
㊞
電話
被災年月日
被
年
災場所
月
（
日
）
時
分
所沢市
被災の原因
被災者
被
災
内
容
被
災状況
使
用
目
的
提
出
先
等
被
災
財
産
の
種
類
死亡
人・重症
人・軽傷
人・行方不明
非住家（
）
外構・設備（
）
家財道具等（
）
その他（
）
（下欄には記入しないでください。
）
被
災
証
明
書
上記のとおり、被災したことを証明します。
平成
証明第
年
月
人
日
号
所沢市長
藤本正人
㊞

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