申請日 2016 年 月 日 札幌学院大学長 殿 被 災 届 下記のとおり届出いたします。 学 籍 番 号 氏 学部学科名 名 ㊞ 学部 〒 現 住 所 学科 － ℡ （住民票上の） 現在の連絡先 〒 － （書類送付先） 自宅℡ 携帯℡ 保証人氏名 〒 保証人住所 － （被災場所） 記載例：台風 10 号による風水害 被災原因 １．被災による家屋の床下浸水または一部損壊・一部損焼 ２．被災による家屋の床上浸水または家屋の半壊・半焼 ３．被災による家屋の全壊・全焼・流失 ４．被災による学費負担者の行方不明 ５．被災による学費負担者の死亡 【被災状況】 被災状況 学費負担者の家屋被災（損壊の箇所、状況等）、学費負担者の被災（氏名、 (該当に○) 続柄、負傷程度）について下記にできるだけ詳細にご記入ください。 ＊添付証明書 ＊ 添付する証明書が都合により遅れる場合、証明書の名称と送付予定月日を記入のこと。 大学記入欄 受付日 年 月 日 決定日 年 月 日 事務局長 総務課長 財 務 係 添付書類 罹災証明書 行方不明者受理票 その他（ □授業料延納 月 死亡診断書 日 ） □ 入学金免除 □ 授業料免除 免 除 額 計 円 円 円 （在学生、大学院生）
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