常総市まち・ひと・しごと創生総合戦略会議委員応募申込書
平成
年
月
日
常総市長 高杉 徹 様
次のとおり，常総市まち・ひと・しごと創生総合戦略会議委員に応募します。
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
住
所
昭和
年齢
平成
年
〒
－
月
歳
性別
男
・ 女
日生まれ
常総市
（自宅）
電 話 番 号
（携帯）
Ｅ－ｍａｉｌ
経歴・資格・特技など
簡単な自己紹介をお願
いします。
市政への参画
公職等への就任状況
応募の動機や常総市の
まちづくりについての
考えをお聞かせくださ
い。
（なるべく具体的に
お書きください）
※お預かりした個人情報は，常総市個人情報保護条例に基づき，適正に取り扱います。