第１０回健育会グループチーム医療症例検討会 in 熱川演題名チームでの家族指導により自宅退院となったチームでの家族指導により自宅退院となった遷延性意識障害の一例となった遷延性意識障害の一例施設名いわき湯本病院発表者 ○荻津明（荻津明（PT） PT）、永山、永山美枝子永山美枝子（美枝子（Ns） Ns）、新妻由香利（新妻由香利（Cw） Cw）、小野恭子（MSW 、小野恭子（MSW） MSW）、大根田実（Dr 、大根田実（Dr） Dr）概要【はじめに】蘇生後脳症により遷延性意識障害を呈した症例。自宅退院を希望していたが主介護者は介護技術の習得に拒否的であり介護指導に難渋していた。患者のちょっとした変化を大切にしチームで支援した結果、主介護者の意識が変わり介護技術を習得され希望通り自宅退院となった。【症例紹介】 71 歳女性。心房細動に続く心肺機能停止により蘇生後脳症となった。自発呼吸は可能で開眼は見られたがほぼ無反応、筋緊張が非常に高く四肢拘縮が著明。 PEG 造設の上発症後約 3 ヶ月目に当院へ転院。家族構成は、息子 2 人、娘 2 人の 5 人家族であるが次男は障害があり介護困難。長男と長女は自宅で内職をしているが介護を行う事に拒否的。唯一次女が介護に積極的であるが就労しており時間が不規則で在宅時間も短い状態である。【治療（ケア）計画】車椅子での離床を目的に全身状態の管理及び筋緊張の軽減を図る。次女の不在時、長女が介護者として経管栄養、喀痰吸引、オムツ交換を行い安定した在宅生活を送る事ができる。【経過】長女は自宅退院を希望していると話すが、実際にオムツ交換時や経管栄養時などケアの場面に声をかけ指導しようとすると“大丈夫です”と席をはずしてしまい一向に介護技術を習得する意欲を感じられない状態であった。また、同じ話を繰り返し聞くなどの面が見られた。一方、次女は来院時に自ら足浴をするなど積極的であったが、就労しているため不在の時間ができてしまうので、自宅退院のためには次女不在時に長女が経管栄養や喀痰吸引、オムツ交換を行うことが必要であった。ご本人は、転院時は追視もみられず、開眼時は全身の筋緊張が非常に高まり多量の発汗が見られる状態であった。しかし、夜間一時的に筋緊張の亢進が軽減し「ハイ」などの発語が見られる時がある事に気づいた。観察を続けると意識の改善は不眠のため処方された睡眠導入剤ゾルビデム酒石酸塩（マイスリー：アステラス）10mg の投与後にみられるということがわかり、文献的に検索した結果 2006 年頃から欧米文献に遷延性意識障害に対する意識改善効果があるとの事であった。転院後 1 ヶ月の頃には、日によってではあるが睡眠導入剤投与後には「ありがとう」「おやすみ」などの発語が聞かれるようになった。そこで、同剤の投与を日中に変えてみると同様な意識の改善が見られ、長女の前で「ありがとう」と笑顔になる姿を見せる事ができた。意識が改善した状態では、車椅子への乗車も安定して行え、平行棒を使用して介助量は多い状態ではあるが起立練習を行う事もできるほどであった。ご本人の言葉を聴いてから長女の態度が変わり介護技術の習得に前向きとなっていった。しかし、長女は何事にも自信が無く、何度指導しても同じ質問の繰り返しとなり技術の習得が難しい状態であった。そこで、チーム内で相談し、次女と協力のもと“できるだけわかりやすい簡単な方法に統一する事”“長女の自信を育てるために声掛に配慮する事”を決めて実行した。【結果】転院 2 ヵ月後、長女は吸引と起居動作介助には多少の不安はあったがその他は一通り出来るようになり、次女の早期退院への強い希望もあったため、訪問診察、訪問看護、訪問リハを利用し自宅退院となった。退院直後は毎日訪問看護に電話が入るなどであったが、退院 1 ヵ月後には在宅生活が落ち着きその後 1 年ほど在宅生活を継続している。【考察】特に意識障害を呈した症例の場合、介護者としては “自分のしている事が合っているか”など不安が大きく、自信を持ちづらい方も多くみられる。安定した在宅生活には家族の精神的負担の軽減が重要であるため、今後も家族が安心を感じられるような退院指導を継続できるよう検討を続けて生きたい。【参考文献】 Camille Chatelle,Changes in cerebral metabolism in patients with a minimally conscious sate responding responding to zolpidem,Front Hum Neurosci 2014