Title 呼吸器・消化器外科病棟における看護師と他職種との連 携からみた合同カンファレンスの意義 Author(s) 河村, 公子; 中土居, 智子; 猪原, 美代 Citation 大阪大学看護学雑誌. 13(1) P.33-P.36 Issue Date 2007-03 Text Version publisher URL http://hdl.handle.net/11094/56711 DOI Rights Osaka University 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌Vo1.13No.1(2007) 一報 告 一 呼 吸 器 ・消 化 器 外 科 病 棟 に お け る 看 護 合 カ フ ァ 同 ン 河 村 公 子*・ Importance and other of medical a 師 と 他 職 レ ン ス の 意 義 中 土 居 智 子*・ in among the Kawamura K, Nakadoi T, Ihara 要 と の 連 携 か ら み た 猪 原 美 代* conference staffs 種 nurses Surgical ward M. 旨 呼 吸 器 ・消化 器 外 科 にお い て 、合 併 症 の 多 い 症 例 や 悪 性 腫 瘍 の 再 発症 例 で は 在 院 日数 が長 くな る傾 向 が あ る。ま た 、治 療 の過 程 に お い て エ ン ドス テー ジ とな る場 合 もあ る 。複 雑 多 様 化 す る患 者 のQOLを 高 め る た め 、他 職 種 との 連 携 は 非 常 に 重 要 で あ り、これ を 円 滑 にす す め る た め 、合 同 カ ン フ ァ レン ス を実 施 して い る 。平成17年1月 ～10月 ま で の 期 間 で 他 職 種 との 合 同 カ ン フ ァ レ ンス 実 施 は11例 で あ り、医療 ソー シ ャル ワー カ ー へ の 依 頼6事 例 の 平 均在 院 目数 は94.8日 、緩 和 ケ ア 外 来 ・チ ー ムへ の依 頼6事 例 の平 均 在 院 目数 は62日 と通 常 の 入 院期 間 を は る か に上 回 る もの で あ っ た。他 職 種 と の 連 携 の 実 際 と して 、「治 療 過 程 に お い て 医 師 の治 療 方 針 の ギ ア チ ェ ン ジ につ い て検 討 した 事例 」「患 者 ・家 族 の意 向 と医 師 の 治 療 方 針 の食 い 違 い に よ り倫 理 的 問題 が生 じ合 同 カ ン フ ァ レン ス を 行 っ た事 例 」を取 り上 げ検 討 した 結果 、合 同 カ ン フ ァ レ ンス の 意 義 が 確認 で きた 。 キ ー ワー ド:合 同 カ ン フ ァ レ ンス ・在 院 日数 ・QOL・職 種 間 連 携 *大 阪 大 学 医 学 部 附 属 病 院 一33一 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌Vo1.13No.1(2007) フ ァ レン ス が あ る。合 同 カ ン フ ァ レン ス の 開 催 は 、通 常 1.は じめ に の 術 後 経 過 を と らず 病 態 の把 握 が 困難 で あ る こ と、治 療 呼 吸 器 ・消 化 器 外 科 病 棟 で は、月 間 平 均 約30例 の 手術 方 針 が わ か りに くい こ と、 医師 と患 者 ・家族 間 の 思 い に を行 って お りぐ在 院 日数 は26.5日 で あ る 。在 院 日数 短 縮 ギ ャ ップ が あ る こ とな ど様 々 な理 由 で行 って い る。ま た が 叫 ばれ てい る中 、合 併 症 の 多 い 症 例 で は術 前 検 査 に期 必要 に応 じて 、保 健 医 療 福 祉 ネ ッ トワー ク部 や 薬 剤 部 、リ 間 を 要 した り、ま た、悪 性 腫 瘍 の 再 発 のた め術 後 の 回 復 ハ ビ リテ ー シ ョン部 と連 携 し、が ん 看 護 専 門看 護 師 ・ET に 時 間 を 要 す な どに よ り在 院 日数 が 長 く な っ て い る。中 ナ ー ス ・臨 床 心 理 士 ・MSW・薬 剤 師 ・理 学療 法 士 との合 同 で も、術 後 あ る い は化 学 療 法 後 に エ ン ドス テー ジ とな る カ ン フ ァ レン ス も実 施 して い る。 場 合 が あ り、在 院 日数 延 長 の原 因 とな って い る。ま た 、複 保 健 医療 福 祉 ネ ソ トワ ー ク 蔀 は 、医療 連 携 を 目的 に平 雑 多様 化 す る 患者 のQOLを 高 め るた め、医師 との連 携 は も 成8年 に設 置 され た 。この部 門 には 、近 隣 医 療 施 設 との 連 ち ろ ん の こ と、 医療 ソー シ ャル ワ ー カ ー(以 下MSWと す 携 や 心 理 面 で の相 談 を受 け付 け る コ ンサ ル テ ー シ ョン 部 る)・ 臨 床 心 理 士 な ど他 職 種 と の連 携 は非 常 に 重 要 で あ 門 、及 び看 護 専 門 外 来 部 門(糖 尿 病 ケ ア ・看 護 外 来 、緩 り、これ を 円 滑 に す す め る た に 、合 同 カ ン フ ァ レ ン ス は 和 ケ ア ・看 護 外 来)が 、ま た 、平成16年 よ り、疼 痛 管 理 意 義 が あ る と 考 え て い る。 を中 心 と した コン サ ル テ ー シ ョン を行 う緩 和 ケ ア チ ー ム そ こ で今 回 、平 成17年1月 よ り10月 ま で の期 間 中 に 他 職 が設 置 され た。緩 和 ケ ア チ ー ム は 、大 阪 大 学 よ り顧 問 と 種 と の連 携 の実 際 か らみ た合 同 カ ン フ ァ レン ス の 意 義 に して 人 間 科 学 研 究 科 助 教 授 、医学 系研 究 科 総 合 ヘ ル ス プ つ い て振 り返 り検 討 した の で 報 告 す る。 ロモ ー シ ョン 科学 講座 教授 、及 び 病 院 内 よ り麻 酔 科 医 師 、 が ん 専 門 看 護 師 、神 経 精 神 科 医 師 、薬 剤 師 で 構 成 され て 2.合 同 カ ン フ ァ レン ス と は い る。 通 常 、病 棟 カ ン フ ァ レ ン ス で は 、平 日の午 後13時30分 よ り30分 の 時 間 を設 け て看 護 師 間 で の カ ン ブ ァ レ ンス を 3.方 法 実 施 して い る。これ に加 え 、1ヶ月 に4～5回 の 頻 度 で 、受 平 成17年1月 ～10月 ま で の 期 間 の他 職 種 との 連携 の 概 け 持 ち看 護 師 と医 師(執 刀 医 ・外 来 主 治 医 ・病 棟 医 長 な 要 、及 び 連 携 に よ り良 い結 果 を得 られ た2事 例 につ い て の ど)と の 間 で 病 棟 師長 が 開 催 日を調 整 して い る合 同 カ ン 実 際 を ま とめ た。 表1他 職 種 との 連 携 の 概 要(平 成17年1月 患者 氏名 入 院 日数 か ら10月) 依頼 先 病棟 カ ン ファ レ 合 同カ ンフ ァレンス ンス の 回 数 実施 の有無 (依頼 して い な い:無) A氏 114日 MSW 19回 有 B氏 123日 MSW 2回 有 C氏 85日 MSW 16回 有 D氏 142日 MSW 0回 無 E氏 60日 5回 有 F氏 45日 7回 有 G氏 105日 緩 和 ケア※ 9回 有 H氏 45日 緩和 ケア※ 3回 無 1氏 23日 緩 和 ケア※ 7回 有 J氏 85日 緩 和 ケア※ 16回 有 K氏 54日 緩 和ケ ア※ 12回 有 L氏 191日 無 6回 有 M氏 50日 無 3回 有 MSW・ 緩 和 ケ ア ※ MSW ※ 緩 和 ケ ア は 緩 和 ケ ア チ ー ム 、緩 和 ケ ア ・看 護 外 来 を 指 す 34一 大 阪 大 学 看 護 学雑 誌VoL13No.1(2007) 4.結 果 入 し麻 薬 が投 与 され た 。本 来 、遠 隔転 移 が あ る 場 合 、骨 1)他 職 種 との連 携 の 概 要 盤 内 臓 全 摘 術(本 事 例 で は 、直腸 ・膀 胱 ・膣 ・仙 骨S3以 下 を 切 除)は 適 用 外 で あ る が 、肛 門部 圧 痛 の コ ン トロー 本 期 間 中 に お け る他 職 種 との合 同 カ ン フ ァ レン ス は11 ル が 難 し く、E氏 の 強 い 希 望 に よ り手 術 が施 行 され た。 例 実 施 して お り、全 例 が 複 数 回実 施 した 。この11例 中 、当 病 棟 と特 に関 連 の 大 きいMSWと の 連 携 が5例 、緩 和 ケ ア ・ E氏 は 、元 来 、健 康 に 自信 が あ り、近 隣 の知 人 には 弱 い 看 護 外 来 、緩 和 ケ ア チ ー ム との 連 携 が5例 、両部 門 との 連 面 を 見 せ た くな い と感 じて い た 。ま た 、夫 に は 心 疾 患 が 携 が1例 で あ っ た 。 あ り、長 男 は 会社 を 立 ち上 げ た ば か り、長 女 は 妊 娠 中 で、 (1)医 療 ソー シ ャル ワー カ ー との 連 携 の概 要 につ い て 親 族 に も頼 れ な い と感 じて い た こ とが推 察 され た 。 MSWへ の 介 入 依 頼6例 の 平 均 在 院 目数 は94.8日 で 、通 術 後 の 離 床 に は 意欲 的 で 、歩 行 困難 な状 況 に 関 わ らず 常 の入 院期 間 の 約4倍 の期 間 を 要 して い る。こ の6例 中4 早 期 よ り歩 行 練 習 を 開 始 した 。理 学 療 法 士 の往 診 に よる 例 は再 発 例 で 、1例(D氏)は 訓 練 も希 望 した が 、往 診 は難 し く、 リハ ビ リテ ー シ ョン 化 学 療 法 に抵 抗 が あ り、独 居 で あ っ た た め在 宅 へ の移 行 が難 しか っ た事 例 で 、1例(F 部 へ の 出 診 が 可 能 とな るま で 、回復 へ の あせ りか らしき 氏)は 開腹 手 術 後 、精 神 症 状 の増 悪 、食 事 摂 取 量 の減 少 りに 不 安 を訴 え て い た。術 後1ヶ を き た しな が ら も、家 族 が 在 宅 で 世 話 を した い との希 望 訴 え よ り肛 門痛 は術 前 とほ とん ど変化 してい な い様 子で か らMSWへ 依 頼 を 出 した事 例 で あ る。これ らの事 例 の ほ と あ っ た 。手 術 で 肛 門部 の病 巣 を 切 除 した た め疼 痛 の 変化 ん どが 、頻 繁 に看 護 師 間 のカ ン フ ァ レン ス に か け た他 、合 が な い の は お か しい とい う医 師 の判 断 に よ り、鎮痛 剤 を 同カ ン フ ァ レン ス を実 施 しケ ア の 検 討 を した。な お 、E氏 減 量 した と こ ろ、肛 門痛 は 増 強 した。 さ らに、肺 転 移 に は 緩 和 ケア チ ー ムへ も介 入 を依 頼 した。 対す る治療 方針 が決 定 しない こ と に対 して不 安 が増 強 し、 (2)緩 和 ケ ア ・看 護 外 来 、緩 和 ケ ア チ ー ム との 連 携 の概 パ ニ ック 状 態 に陥 っ た。そ こ で、緩 和 ケ ア チ ー ムへ の介 要について 入 を依 頼 し、疼 痛 コ ン トロー ル を 図 る と と もに 、精 神 面 で は 臨床 心 理 士 へ 心 理 相 談 を依 頼 、医 師 へ は 治 療 方針 の 緩 和 ケ ア へ の依 頼 事 例 の 平均 在 院 日数 は62日 で、通 常 の 入 院 期 間 の2倍 以 上 で あ る。6例中5例 が 再 発 例 で あ り、 残 る1例(1氏)は 月 を 経過 後 も、患者 の 説 明 を依 頼 す る こ とで対 応 した。 検 査 入 院 で あ っ た が 、入 院 時 よ り疼 痛 執 刀 医 に よ り示 され た治 療 方 針 は転 院 し化 学 療 法 を行 が 強 く 、高度 の貧 血 の あ るエ ン ドス テ ー ジ の 事 例 で あ っ うこ とで あ っ た 。看 護 師 に は 前 回 入 院 時 の 化 学 療 法 にお た。 い て も肺 転 移 に 対 して 効 果 が な く、化 学 療 法 を行 う こと 再 発 例 のG氏 ・H氏は 外 来 通 院 時 よ り、緩 和 ケ ア.・看 護 に よ り、E氏が在 宅 に戻 る最 後 の機 会 を失 うの で は な いか 外 来 を 受 診 して い た 。身 体 面 よ り もい つ そ う精 神 面 へ の とい う危 惧 が あ った 。 そ こ で 、執 刀 医 、病 棟 師 長 、保 健 介 入 を 要 し、入 院 後 、再 度 、緩 和 ケ ア ・看 護 外 来 へ の コ 医療 福 祉 ネ ッ トワー ク部 看 護 師 長 、緩 和 ケ ア チ ー ム の薬 ン サル テ ー シ ョンを 行 っ た。 剤 師 に て 合 同 カ ン フ ァ レン ス を 実施 した 。カ ン フ ァ レン 実 施 し たカ ン フ ァ レ ンス は、疼 痛 コ ン トロー ル 、セ ル フ ス で は 、執 刀 医 よ り、転 院 に よ り化 学 療 法 を実 施 す る こ ケ ア 支 援 、精 神 的 支 援 、家 族 看 護 な ど複 雑 な 要 素 が 絡 み と、化 学 療 法 の メ ニ ュー は副 作 用 が 比 較 的 少 な い 内 容 で 合 っ た 内容 で あ り、MSWへの 依 頼 例 に 比べ 、よ り看 護 師 の あ り、効果 が な けれ ば 、次 の メ ニ ュ ー も考慮 して い る こ 関 わ りが 必 要 な 事 例 で あ っ た。 とが 提 示 され た 。保 健 医 療 福 祉 ネ ッ トワー ク部 看護 師長 、 2)連 緩 和 ケ ア チ ー ム の 薬 剤 師 よ り、 転 院先 は リハ ビ リテ ー 携 の実際 医 師 、MSW、 緩 和 ケ ア チ ー ム と連 携 したE氏 、及 び 、医 シ ョン も 充 実 して い る こ と、緩 和 ケ ア に関 して は 、当院 師 、栄 養 マ ネ ー ジ メ ン ト部 、ETナー ス 、リハ ビ リテ ー シ ョ の麻 酔 科 医 師 が 週1回 来 院 し現 在 と同 様 の支 援 が 可能 で ン部 と連携 を とっ たL氏 の 事 例 にっ い て連 携 の 実 際 を報 あ る こ と が示 され た。一 方 、次 々 と治 療 方 針 が 示 され な 告 す る。 い と不 安 が 増 強 す るE氏 に 対 し て、心理 相 談 の継 続 、がん (1)治 療 過 程 に お い て 医師 の治 療 方針 の ギ ア チ ェ ン ジ に 専 門 看 護 師 の介 入 、十 分 な疼 痛 コ ン トロー ル 、在 宅 支援 つ い て 検 討 した 事 例(E氏) の 整 備 に よ りギ ア チ ェ ン ジ(在 宅 へ の 移 行)に つ い て も E氏 は 直 腸 癌 再 発 の65歳 の 女性 で 、本 院 に て 平 成16年 合 同カ ン フ ァ レン ス で 話 し合 っ た が、転 院 に よ り化 学 療 3月 肛 門温 存 手 術 、平 成17年2月 人 工 肛 門造 設 術 を 他 院 で 法 を実 施 す る とい う方針 は 変 更 され な か っ た。た だ し、 今 受 けた 。同年3月 セ カ ン ドオ ピニ オ ン を求 め て本 院 を受 診 後 、E氏の 中で 気 持 ち に 揺 れ が 生 じた時 、在 宅 へ の移 行 に し、肺 転 移 に よ り入 院 に て化 学療 法2ク ー ル を受 け た が 改 つ い て も再 検 討 す る こ とを確 認 し、E氏の近1で 善 は な く、強 い 肛 門部 の圧 痛 に よ り緩 和 ケ ア チ ー ム が 介 関 の支 援 状 況 につ い て の 資料 を診 療 録 に フ ァイ リン グ し た。 35 の 医療 機 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌Vol.13No.1(2007) (2)患 者 ・家 族 の 意 向 と医 師 の 治 療 方 針 の くい 違 い に よ り倫 理 的 問題 を 検 討 した 事例(L氏) 参考 文献 L氏 は72歳 の 男性 で 、病 名 は 胆 管 細 胞 癌 で あ る。 リウ 1)石 井真 紀 子 他 、 ター ミナ ル ケ ア に お け る看 護 職 と関 マ チ に よ りス テ ロイ ド剤 を長 期 使 用 して い る。膵 頭 十 二 係 職 種 との連 携 指腸 切 除 術 後 、膵 液 漏 に よ る動 脈 性 の 出 血 、胃一 空腸 吻 学看 護 学 部 紀 要5巻2003年p27-35 岩 手 県 の実 態 調 査 か ら、岩 手県 立 大 2)U」 口聖 子他 、他 職 種 の 参 加 す る症 例 検 討 会 を通 して 合 部 か ら皮 下 へ の 漏 れ 、原 因 不 明 の空 腸 瘻 形 成 、中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 感 染 な ど様 々 な合 併 症 が発 生 した。L氏は 術 み た 当院 のが ん ・難 病 の 治 療 に伴 う現 場 の 問題 意 識 、 前 よ り杖 歩 行 の た め、術 後 、病 状 が軽 快 して い る 時期 に 死 の 臨床26巻2号2003年p211 は 、理 学 療 法 士 の往 診 に よ り1日1回 歩 行 器 に よ る歩行 訓 練 を行 っ て い た。 栄 養 管 理 は 、在 宅 、転 院 を 目指 し栄 養 マネ ー ジ メ ン ト部 の 介 入 に よ り経腸 栄 養 に変 更 した。し か し、空 腸 瘻 か らの腸 液 と経 腸 栄 養 剤 の漏 乳 や 、頻繁 な 下痢 が み られ た。空腸 瘻 の 漏 れ に は 、ETナ ー ス の 指導 で パ ウチ ン グ を して い た が 、漏 れ に よ る皮 膚 の ビラ ン が み られ た。さ らに 、手 術 適 応 で は な い 肝 転 移 が 発 見 され 、進 行 が 速 い こ と も予 想 され た 。 看 護 師 は 、パ ウチ ン グ部 位 の皮 膚 の ビラ ン 、頻 繁 な下 痢 、肛 門部 の ビ ラ ン や1日1回 の 歩 行 も困 難 な ほ どのア ク テ ィ ビテ ィー の低 下 を 引 き 起 こす経 腸 栄 養 の継 続 に つ い て疑 問 を 感 じた。キ ーパ ー ソ ンで あ る妻 はL氏 の体 力低 下 や 医 療 処 置 の 多 さか ら、在 宅へ の 移 行 は 困難 と考 えて い た 。看 護 師 は 、 これ ら患 者 の 苦 痛 や 家 族 の思 い を 医 師 に 十 分 伝 え きれ て お らず 、患 者 に とっ て 最 良 の 治療 方針 が 選択 され て い な い ので は な いか とい う倫 理的 問題 が生 じ て い る と考 え 、執刀 医 と の合 同 カ ン フ ァ レン ス を 提 案 し た。カ ン フ ァ レ ン ス で は 、患 者 の 苦 痛 や 家 族 の思 い に っ い て 情 報 交 換 した 。医 師 は 当 初 、易感 染 の 状 態 で あ るL氏 へ の 中 心 静 脈 カ テ ー テル の 再 挿 入 を た め らっ て い た が、 検 討 の結 果 、経 腸 栄 養 か ら 中心 静 脈 栄 養 に変 更す る こ と が決 定 され た 。そ の 後 、L氏 の 下痢 は 減 少 し、皮 膚 ビ ラ ン の軽 快 に伴 い ア ク テ ィ ビテ ィー が増 加 し、在 宅 中心 静 脈 栄 養 へ の 足 が か り とな っ た。 5.お わ りに 合 同カ ン フ ァ レ ンス の実 施 に よ り、治 療 方 針 の 変 更 や 在 宅 へ の 足 が か りを 作 る事 例 を 経 験 す る こ とが で き た。 院 内 各 部 門 の整 備 や 合 同 カ ン フ ァ レ ン ス の 定 着 に伴 い 、 他 職 種 と連 携 す る機 会 が 増 加 し、従 来 に比 べ 一 歩 進 ん だ 看 護 を行 え る よ うに な っ た と考 え て お り、合 同カ ン フ ァ レン ス の 意 義 が 確 認 で きた 。 しか し、患 者 、家 族 に と って 残 され た 時 間 のQOLを 高 め るた め には 、タ イ ム リー な 他職 種 間 の 連 携 が 有 用 で あ る。 今 後 、必 要 な他 職 種 間 の連 携 が タイ ム リー に 実 現 で き る よ う、日々 のカ ン フ ァ レン ス 等 に よ り看 護 師 間 で 情 報 共 有 し、よ りよい 看護 に繋 げ て い きた い と考 え て い る。 36
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