凍結胚(卵子)・凍結精子(精巣)の廃棄についての同意書
エフ．クリニック院長 殿
この度私たちは協議の結果、エフ.クリニックに保存されている
凍結胚(凍結卵子を含む) ・ 凍結精子(凍結精巣組織を含む)
(※廃棄を希望する方に◯をお付けください)
を廃棄することを希望いたしますので、廃棄処分をお願いいたします。
平成
年
月
日
住所
〒
妻氏名
生年月日：昭和・平成
年
月
日
夫氏名
生年月日：昭和・平成
年
月
日
（連絡先電話番号
－
－
※署名は必ずご本人様が行ってください
◇ 書類を郵送する場合には、下記宛先へお願いいたします。
〒030-0843 青森市浜田 3 丁目 3-7 エフ．クリニック 事務
行
）

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