申 立 書 平成 年 月 日 申請人 住 所 氏 名 生年月日 拇印 明・大・昭・平 年 月 日 自書できない理由 私は をしたいのですが、上記のとおり自書できないた め、申立書を書くことができません。そこで私が下記の者を代理人と定め、 この申立書による に関するすべての権限を委任します。 私は申請人の依頼により代筆し、その記載について、申請人は確認済で あることに相違ございません。 代理人（代筆者） 住 所 氏 名 生年月日 申請人との続柄 ㊞ 明・大・昭・平 年 月 日
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