委 任 状
在サンフランシスコ日本国総領事 殿
代理人 氏
名：
生年月日：
住
年
月
日
所：
１． 私は、下記の理由から在留証明申請手続を行うことができませんので、
上記の者を代理人として、在留証明を申請する権限を委任します。
理由：
２． なお、現住所を立証する文書を委任状に添付するとともに、私名義の
現に有効な旅券（原本）等を代理人を通じ提示します。
平成
年
月
委任者 氏
日
名：
生年月日：
住
委任者署名：
所：
年
月
日