委 任 状 在サンフランシスコ日本国総領事 殿 代理人 氏 名： 生年月日： 住 年 月 日 所： １． 私は、下記の理由から在留証明申請手続を行うことができませんので、 上記の者を代理人として、在留証明を申請する権限を委任します。 理由： ２． なお、現住所を立証する文書を委任状に添付するとともに、私名義の 現に有効な旅券（原本）等を代理人を通じ提示します。 平成 年 月 委任者 氏 日 名： 生年月日： 住 委任者署名： 所： 年 月 日
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