別居申立書（100 KB）

別
草加市長
田
中
和
明
居
申
立
書
あて
平成
申立人
年
月
住所
氏名
氏
日
名（生年月日）
印
○
(
年
月
日)
児童名
児童クラブ
入室希望児童クラブ
別居者
住
所
氏
名（生年月日）
(
年
月
日)
児童との続柄
申
立
て
の
趣
旨
上記の別居者について、児童クラブ入室に必要な書類を提出することができませ
ん。そのため、児童クラブ入室にあたり、現在、児童と同居している世帯員分の書
類をもって、必要書類の提出としてくださるよう申し立てします。
なお、申立事項に変更があった場合には、速やかにその旨を報告し、稼働証明書
等必要書類を提出することに同意します。
【書類を提出できない理由を記載してください。】
※氏名を署名したときは、押印を省略することができます。
※記載事項に事実と異なる内容があった場合、児童クラブの申込みを無効（在室者は
退室）とさせていただく場合もあります。

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