居　住　証　明　願
平　成　年　月　日
在マイアミ日本国総領事館
総領事　殿
私は、外国籍を取得した元日本人ですが、今般、下記理由のため必要となりました
ので身分及び住所を立証する書類を提出しますから、特例として下記居住事実を証明
して下さるようお願いします。
理　由
：
本人氏名 ：
生年月日
：
現国籍
：
旧本籍地
：
現 住 所 （外国語）：
（日本語）：
証
第　号
上　記　の　と　お　り　証　明　し　ま　す。
平成　年　月　日
在マイアミ日本国総領事館
総領事　（手数料　U.S.$　）