いばらきデザインセレクション２０１５ 応募用紙 事務局記入 応募日 平成２７年 月 日 整理番号 ＊は必ず記載のこと。追加写真やパンフレット等の資料は別途添付してください。 ＊ ふりがな 応募案件 名称 ＊該当すると思う分野にチェックしてください（応募要項参照） 応募者情報 (事業主体者) １．デザインセレクション部門 ＊ □ □ ＊概要を一言（短文）で書いてください プロダクトデザイン ビジュアルコミュニケーション □ □ 空間デザイン ＊ ふりがな ふりがな 代表者 役職/氏名 企業名、団体名 ソーシャルデザイン ２．テーマセレクション部門 □ 食の彩 ＊価格（税込か税抜きかを明記） ＊ ＊ 所在地 〒 □ － ふりがな 担当者 役職/氏名 ＊発売/実施した年月日 または発表予定日 特許、商標等の申請の有無、受賞歴等 ＊販売数、動員数等（およそ） ＊ Fax Tel ＊写真（またはシステム説明図） （*必ず一枚は貼付のこと。収まりきらない写真は別添にしてください。） ＊ URL E-mail 担当したデザイナー・クリエーター情報 (応募者と同じ場合 省略可) ＊ プロジェクトでの役割 ＊ 事務所名 □ ふりがな 担当者氏名 ＊ 所在地 〒 － ＊ Tel Fax ＊ E-mail URL ＊背景や着眼点、機能、工夫内容、効果、社会への影響など、ストーリーを自由にお書きください (*枠内に収まる範囲。それ以上は別添にしてください。) 応募責任者 *下記の確認事項に同意の上ご署名ください。（上記の方の中から一名） ・本件応募に関し、主催者が定めた応募要項に従います。 ・本件応募に関し、本件事業主体者の同意を得ています。 ・本件応募・公表に関し、問題が生じた場合は、応募責任者の責任において対処します。 ＊署名 連 絡 窓 口 担 当 者 に ☑ を 入 れ て 下 さ い
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