（様式１）
平成
年
月
日
広告掲載申込書
島根県知事
様
島根県が募集する自動車税納税通知書発付用封筒への広告掲載を以下のとおり申し込みます。
〒
所在地
-
ふりがな
名称
申
ふりがな
代表者職氏名
ふりがな
込
者
担当者氏名
TEL
連絡先
FAX
Eメール
業 種
ホームページＵＲＬ
掲載希望枠
右枠
広告掲載料
円
（内 消費税及び地方消費税の額
広告の内容
※本申込書には、必ず広告の素案を添付してください。
■よろしければ、こちらもご記入ください。
島根県から、様々な広告媒体に関するお知らせを、随時Eメールで送付させていただ
いております。今後、Eメールでの広告のご案内の配信を希望されますか。
・希望する
・希望しない
円）