≪応募用紙≫ 整理番号くばらだんだんアート第4回作品公募 2016 ふりがな作品タイトル作品の制作意図 ※個人で参加される場合には、記入の必要はございません。学校・施設・団体学年・クラス・コース ※20歳未満の方は、保護者または担当者のお名前もご記入ください。ふりがなふりがな氏名保護者・担当者（先生・職員）電話・携帯　（　）　連絡先（自宅・学校・施設・作業所etc）〒生年月日　年　月　日生（満歳）性別男性　/　女性 ※個人情報の取り扱いについて応募者の個人情報は、運営上の連絡や作品の返送にのみ利用いたします。尚、氏名と作品の制作意図は、HPや展覧会などで公表させていただく場合があります。 ※フルネームでの公表を希望しない方は氏名をご記入のうえ、氏名欄に「非公表」と明記してください。 ※2点、応募される場合には、応募用紙をhttp://www.kubarahonke.com/　よりダウンロード、若しくは、コピーして作品ごとにお貼りください。 ※作画用紙のサイズは画用紙八つ切り（270㎜×380㎜）。作品のコピー提出は不可。原画をお送りください。 ※作品の裏に必ず応募用紙をのりづけしてください。 ※作品の裏に「上」　「下」を明記してください。 ●お問い合わせ● 株式会社久原本家グループ本社　くばらだんだんアート第4回作品公募2016事務局〒811-2503　福岡県糟屋郡久山町猪野1442番　Tel：092-970-2000　Fax：092-976-3155 担当：荒木（あらき）　[email protected]