保育関係施設名児童氏名整理番号申立者と児童との続柄 ※いずれかに○ 保護者記入欄父・母・祖父・祖母その他（） ※ 複数の児童を申し込まれている場合、全ての児童氏名を記入してください。求職・出産要件に関する申立書は保護者１人につき１部の提出で結構です。 ※ 現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してください。求職・出産要件に関する申立書（保育関係施設利用確認用）申立に該当する保護者等氏名保育要件（保育を必要とする理由） ※該当するものに○をつけてください１．求職したいので申し込む → 【１】へ進む 2．出産予定である・出産したため申し込む → 【２】へ進む【１】求職理由で申し込む場合私は就労することを希望しているため、求職理由で保育関係施設の入所を申し込みます。現在求職中のため、「就労証明書」を提出することができませんが、保育関係施設の入所日から３か月以内に、１か月６４時間以上（１日４時間以上かつ週４日以上）の就労をすることを目標として求職活動を行います。保育課指定の期日までに保育が必要であることを確認できない場合は、保育関係施設を退所とされることに異議はありません。記入日署名平成年月日現在の求職状況 <１> 公共職業安定所に照会中 <２> その他【２】出産要件で申し込む場合（母子健康手帳のコピーも添付してください。）私は（年月日）に（出産予定である・出産した）ため、出産理由で保育関係施設の入所を申し込みます。出産日後２か月の入所期間が終了次第、保育関係施設を退所します。記入日平成年月日署名