求職・出産要件に関する申立書(pdf 126kb)

　保護者記入欄（必ず記入）
児童氏名
施設名
整理番号
児童との続柄
父　・　母
祖父　・　祖母
他（
求職・出産要件に関する申立書
（保育施設利用申込用）
申立に該当する保護者等
氏　名
保育要件（利用申込み理由）　※該当するものに○をつけてください
１．求職したいので申し込む
→ 【１】へ進む
2．出産予定である・出産したため申し込む → 【２】へ進む
【１】求職理由で申し込む場合　（ハローワークカードのコピーも添付してください。）
私は就労することを希望しているため、求職理由で保育施設の利用を申し込みます。
現在求職中のため、「就労証明書」を提出することができませんが、施設入所日から
３か月以内に、就労をすることを目標として求職活動を行います。
市指定の期日までに「就労証明書」を提出できない場合は、保育施設を退所とされる
ことに異議はありません。
記入日
署　名
平成　年　月　日
現在の求職状況
<１> 公共職業安定所に照会中
<２> その他
【２】出産要件で申し込む場合　（母子健康手帳のコピーも添付してください。）
私は（　年　月　日）に（出産予定である・出産した）ため、
出産理由で保育施設の利用を申し込みます。
出産日前後８週間の入所期間が終了次第、保育施設を退所します。
記入日
平成　年　月　日
署　名

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