求職・出産・疾病・障害要件に関する申立書（保育所入所申込用）入所希望保育所名保育所(園) 児童氏名 ○申立に該当する保護者等住　所安中市保　護　者　等氏　名児童との続柄父　・　母その他（　）１．求職活動をするため申し込みます。　→【Ⅰ】へ進む保育要件（保育所入所理由）２．出産予定・出産後間もないため申し込みます。　→【Ⅱ】へ進む ※該当する番号に○をつけてください３．病気、負傷または心身に障害があるため申し込みます。 →【Ⅲ】へ進む【Ⅰ】求職理由で申し込む場合私は就労することを希望しているため、求職理由で保育所の入所を申し込みます。現在求職中のため、「就労等証明書」を提出することができませんが、保育所の入所日から３ヶ月以内に、１ヶ月６４時間以上の就労をすることを目標として求職活動を行います。入所日から３ヶ月以内に「就労等証明書」を提出できない場合は、保育所を退所とされることに異議はありません。記入日署名平成　年　月　日【Ⅱ】出産要件で申し込む場合（母子健康手帳のコピーを添付してください）私は（平成　年　月　日）に（　出産予定である　・　出産した　）ため、出産理由で保育所の入所を申し込みます。出産後３ヶ月の入所期間終了後、就労しない場合は、保育所を退所とされることに異議はありません。記入日署名平成　年　月　日【Ⅲ】疾病・障害要件で申し込む場合（医師の診断書、手帳のコピーを添付してください。）私は「就労等証明書」の提出ができないため（医師の診断書・身体障害者手帳のコピー・精神障害者保健福祉手帳のコピー　）を提出いたします。記入日署名平成　年　月　日