提出書類
３
※市役所記入欄
区
名
区
整理番号
－
自治会町内会記入欄
自治会町内会名
通し番号
鋼管ポールＬＥＤ防犯灯ＥＳＣＯ事業
防犯灯設置承諾書
記入日
平成 28 年
月
日
横浜市長
土地所有者
住 所
氏 名
㊞
スタンプ印不可です。自署の場合は押印不要。
私の所有する次の土地内に鋼管ポールタイプのＬＥＤ防犯灯を設置するこ
とについて、次の条件により承諾します。
承諾する土地の地名地番
横浜市
番地
１
鋼管ポールＬＥＤ防犯灯設置にかかる土地使用については、無償とします。
２
鋼管ポールＬＥＤ防犯灯の設置については、横浜市が行うこと。
３
鋼管ポールＬＥＤ防犯灯設置後の移設または撤去の必要が生じた場合は、横浜市が行うこと。
※ボールペン等で記入してください。
※土地所有者が法人の場合は、法人住所、法人名、代表者職氏名を記載の上、代表
者印を押印してください。