求職・出産要件に関する申立書（施設利用確認用）

施設名
児童氏名
保護者
記入欄
就労者と児童との続柄　※いずれかに○
父　・　母　・祖父　・祖母
その他（　）
※ 複数の児童を申し込まれている場合、全ての児童氏名を記入してください。就労状況申告書は保護者１人につき１部の提出で結構です。
※ 現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してください。
求職・出産要件に関する申立書
（施設利用確認用）
申立に該当する保護者等
氏　名
保育要件（保育を必要とする理由）　※該当するものに○をつけてください
１．求職活動をしたいので申し込む
→ 【１】へ進む
2．出産予定である・出産したため申し込む →
【２】へ進む
【１】求職理由で申し込む場合
私は就労することを希望しているため、求職理由で施設の入所を申し込みます。
現在求職中のため、「就労証明書」を提出することができませんが、保育関係施設の
入所日から９０日以内に、１か月４８時間以上就労することを目標として求職活動を
行います。
指定の期日までに保育が必要であることを確認できない場合は、施設を退所
されることに異議はありません。
記入日
署　名
平成　年　月　日
現在の求職
状況
<１> 公共職業安定所に照会中
<２> その他
【２】出産要件で申し込む場合　（母子健康手帳のコピーも添付してください。）
私は（　年　月　日）に（出産予定である・出産した）ため、
出産理由で保育関係施設の入所を申し込みます。
出産日後２か月の入所期間が終了次第、保育関係施設を退所します。
記入日
署　名
平成　年　月　日
【問い合わせ先】　阿波市役所　福祉事務所　子育て支援課　℡　0883-36-6813
教育委員会　学校教育課　℡　0883-36-8741

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