HANAZONOパークイベントエントリーフォーム 2015 該当箇所に○を付け、空欄を埋めてください。　※記入に不備がある場合は、受付できません。 2015年2月22日(日) HANAZONOスラローム参加する大会参加カテゴリー 2015年3月8日(日) HANAZONOスロープスタイル男子スノーボード男子スキーカナ女子スキー/スノーボードスタンスレギュラー　・　グーフィー性別男　・　女氏名生年月日年齢住所電話番号 Eメールメルマガ配信希望スポンサー自己PR コメント等する　・　しない有　・　無ヘルメットスポーツ傷害保険もしくは同等の傷害保険　※大会参加者はスポーツ傷害保険への加入が必要になります。保険会社保険番号緊急連絡先お名前続柄 ※競技会参加者の個人情報は競技会参加者ご本人の同意なくして利用目的の範囲を超えて利用することはございません。 ※出場者はヘルメット着用を義務づけます。有料レンタルあり¥1,000。 �（*レンタルには身分証明書もしくはクレジットカードが必要です。ヘルメットの数には限りがございます。) ※大会当日のスケジュールは弊社ホームページ www.hanazononiseko.com にて事前にご確認ください。 ※競技スケジュール・競技方式・ジャッジングルールは、当日の天候等により直前に変更される場合があります。【免責同意書および親権者承諾書】私は上記の大会に参加するにあたって、下記の条件に従う事を誓います。 1、スポーツマンらしく礼儀正しく行動します。大会当局・主催者の指示に従います。 2、大会中は、実行委員会の選択する医療スタッフによる体育会の習慣的な治療・移送・緊急の手術に同意し自己の治療費を負担します。また、医療保険加入は事故の責任である事を承知します。 3、大会期間中の映像権を大会主催者に与え、将来、大会の写真・ビデオを複製し、大会ビデオを製造・販売すること及び日本ハーモニーリゾート( 株) のプロモーションに使用する事を許可します。 4、私はスキー・スノーボードをする時は、自分あるいは他人の作為・不作為・不注意により損害・損失あるいは重傷・機能マヒ、最悪、死亡にいたる危険がある事を承知します。また、不可知の危険のあることも承知します。 5、私は本競技会参加によって生じた損失・損害について、主催者、大会スポンサー、開催会場など、本協議会の関係者、役員、従業員に対して訴訟しない事を署名し誓約します。私、又は私の相続人・代理人もこの免責同意書・権利放棄書に拘束されることを確認します。記入日年月　日署名㊞署名㊞ <親権者の同意署名> ※未成年者の方は必ず記入してもらって下さい。上記の内容を確認し、親権者は、参加者の本協議参加を承認します。記入日年月　日日本ハーモニー・リゾート株式会社〒044-0082北海道虻田郡倶知安町字岩尾別328-1 Tel: 0136-21-6655 Fax: 0136-21-6657