第１回 FLEX“ FLEX“H-ED” ED”in HOBBY m 参加申込書 開催年月日：平成 27 年 12 月 20 日 参加車両 メーカー 排気量 チーム名(10 文字以内) ゼッケン番号 cc 氏 名 性別 ふりがな ㊞ 男 昭・平 ・ 月 女 携帯電話 生年月日 年令 年 〒 - 日 住 所 TEL － 県 才 － 郡・市 丁目・大字 番地・番 町 号 号室 ※必須 メールアドレス ＠ 誓約書 承諾書 T.FLEX ﾓｰﾀｰﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ事務局 参加者名 私は当大会の競技に出場し役員が示す競技規則に T.FLEX ﾓｰﾀｰﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ事務局 ㊞ 上記参加者が、大会主催者、事務局及びコース責任者,従業員 従うことに同意します。尚、競技参加に関連して 雇用者並びに施設,器材,車両に損害を与えたときは, 起こった事故受けた損害(死亡・後遺症障害)について その損害を私の責任において損害賠償致します。又, 決して主催者に責任を追及したり、損害賠償を 参加者が競技参加に関連して起こった事故で受けた損害 要求しないことを誓約し、参加出場を申し込みます。 親権者名 ㊞ (死亡・後遺症障害)について決して主催者に責任を追及したり 損害賠償を要求しないことを誓約し承諾します。 （注）誓約書へ参加者の署名、捺印の無い場合は出場を認めません。又、参加ライダーが満２０才未満の場合、 承諾書へ親権者または保護者の署名、捺印が必要です。（拇印は認めません） （切り取り線） 〒 － ※ 選手受付時に提示してください。 ※ 郵便の宛先は必ず記入してください。 貴方は､FLEX H-EDinHOBBY に参加出場を申し込み 競技規則に従うことを同意されましたのでここに出場を 様 認めます。本受理書を以て出場料の領収書を兼ねさせて 頂きます。 出場車両 ゼッケン 参 加 料 平成 27 年 月 日 様 T.FLEX ﾓｰﾀｰﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ事務局 円 印
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