委
任
状（ 入 札 用 ）
年
福 山
市
長
月
日
様
委任者
所
在
地
名
称
名
前
印
（角印等を使用する場合は，押印すること。
）
私は，次の者を代理人（復代理人）と定め，福山市介護相談員派遣業務にお
ける次の事項に関する権限を委任します。
委任事項
１ 見積及び入札に関すること
受任者
名前
印