様式１号
一般競争入札参加資格審査申請書
年
福
山
市
長
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代 表 職 者 名
電
話
番
号
実
印
（角印等を使用する場合は，押印すること。）
２０１５年（平成２７年）２月２４日付けで公告のあった
福山市国民健康保険コクホライン・調交システム保守業務
に係る一般競争入札に参加する資格の審査を申請します。また，この申請書及びこの申請
書に係る提出書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。なお，申請後，
指名除外基準に該当する場合又は指名留保を受けた場合は，当該業務の入札を辞退します。