第1章本書の使い方

第１章
本書の使い方
第１章
本書の使い方
人生の最期を医療分野ではターミナル期と称し、介護分野では看取り期と称し、一般的には終末期
と称する。しかし、本人はただ、人生を懸命に生きているだけです。よって、私たちケアマネジャー
は、どの時期にあっても生活を支えることに変わりはありません。ただ、不安定な時期であるために
医療に関する支援は必要となり、生活面のみを支えることだけでは、支援内容に不足が生じます。こ
こにケアマネジメントの困難さがあります。
本書では、最期まで生活を続けるケアプランに医療の視点を加えた事例を集め、利用者が最期ま
で自宅において生活できるケアプラン例を示しました。
以下に本書の使い方をお示しします。
事例の構成
Ⅰ．事例フェイスシート
・タイトル・サブタイトル
・基本情報・主介護者情報・看取り期の希望
・本人の生活像（ICF の項目を中心に）
・ジェノグラム(下記の記号で表示)
・
または◎：本人
・主：主介護者
・○：女性、●：亡くなられている女性
・□：男性、■：亡くなられている男性
Ⅱ．ケアプラン
第1表
・全体像を示したものではなく、看取り期に関する部分を抜粋して簡略化したもの
となっています。
・事例に関わる経過がある中、看取り期に関する部分でポイントとなるものを提示
しています。
Ⅲ．ケアプラン第 2 表
Ⅳ．ケアプラン第 3 表
Ⅴ．支援経過記録
(主介護者を入れた週間タイムスケジュール)
・支援経過の中で支援のポイントとなる場面について本人・家族の思い、ケアマネジ
ャーの思考、動きを挙げています。
・事例に対する在宅での看取り期における支援ポイントについて書かれています。
Ⅵ．振り返り
Ⅶ．委員からのコメント
1
勇美記念財団 2014 年（平成 26）年度
在宅医療助成金事業
看取り期における医療・介護の連携を中心とした事例研究
Ⅱ．ケアプラン第１表
第１表
居宅サービス計画書（１）
作成年月日
年
月
初回・紹介・継続
利用者名
殿
生年月日
居宅サービス計画作成者氏名
年
月
日
日
認定済・申請中
住所
I
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成
（変更）
日
認定日
平成
要介護状態区分
年
要介護１
平成
年
月
・
日
月
日
認定の有効期間
初回居宅サービス計画作成日
平成
年
要介護２・要介護３・要介護４・
月
日～
平成
平成
年
年
月
月
日
日
要介護５
利用者及び家族
利用者の思いや家族の希望をそのまま記載しております。
の生活に対する
話しができない状態にある場合は、表情などを記載しております。
個人情報が特定できないように日付
等は、全て「〇年〇月〇日」といた
意向
しました。
介護認定審査会の
意見及びサービス
介護認定審査会の意見が介護保険被保険者証に記載されておりますの
で、その内容をそのまま転記しております。
の種類の指定
ケアマネジャーが、今後マネジメントをしていくに当たっての方針を記
統合的な援助の
載しております。
全て「○○○―○○○○」といたし
方針
生活援助中心型の
算定理由
緊急時の連絡先の記載がある場合は
ました。
１.一人暮らし
２.家族等が障害、疾病等
３.その他（
2
）
勇美記念財団 2014 年（平成 26）年度
在宅医療助成金事業
看取り期における医療・介護の連携を中心とした事例研究
Ⅲ．ケアプラン第２表
第２表
居宅サービス計画書（２）
目
生活全般の解決す
べき課題(ニーズ)
長期目標
作成年月日
標
(期間)
年
月
日
援助内容
短期目標
(期間)
サービス内容
※1
サービス種別
※２
頻度
期間
長期目標・短期目標・援助機関の表
示は全て「H○.○.○～H○.○.○」とし
ております。
ケアマネジャ
ーが本人・家族
および関係者
から得た情報
を分析し、問題
点を抽出し、そ
れを課題とし
左記の課題を受けて、今後その課題を解
決するための目標を長期と短期に分け
左記の目標を達成
左記の内容を誰
て記載しております。
するために何をす
が行うのかを記
長期目標の目安は、6 か月～1 年で短期
ればよいのかを記
載しておりま
目標の目安は 3 ヶ月～6 か月ですが、利
載しております。
す。
用者それぞれによって異なります。
たものを記載
しております。
各サービス種別、それぞれにサービス内容を記載している事例もありまし
たが、紙面の都合上、まとめさせていただいたものもあります。
※１「保険給付の対象となるかどうかの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。
※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。
3
左記のサービス
の内容の頻度と
その提供期間を
記載しておりま
す。
勇美記念財団 2014 年（平成 26）年度
在宅医療助成金事業
看取り期における医療・介護の連携を中心とした事例研究
Ⅳ．ケアプラン第３表
第３表
週間サービス計画表
利用者名
深
夜
早
朝
午
前
午
後
4:00
年
月
日
殿
月
火
水
木
金
土
日
主な日常生活上の活動
6:00
8:00
10:00
12:00
14:00
16:00
滞在時間を塗りつぶした例や家族が介護に要した時間
利用者の一日の生活
を記載した例や家族の生活時間を記載したものなどい
（起床時間・食事の
ろいろありますが、ケアマネジャーそれぞれの方法です
時間・就寝時間・趣
ので、そのまま掲載しております。
味活動）を記載して
おります。
18:00
夜
20:00
間
22:00
深
24:00
夜
作成年月日
2:00
4:00
週単位以外
のサービス
4

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